Under första halvåret 2004 rapporterade ungefär 6 000 felexpedieringar inom Apoteket. Under samma period 2003 var motsvarande siffra cirka 3 950, eller runt 7 900 för hela 2003. Det motsvarar en ökning om 52 procent.
? Det är för tidigt att säga vad ökningen beror på. Men vi tror att det är en ökad rapportering av enklare fel, eftersom antalet allvarliga fel som rapporteras till HSAN eller enligt Lex Maria inte har ökat, säger Annika Nordén-Hägg på Stab Kvalitet på Apoteket.
Sett till hur många expedieringar som sker totalt på apoteken är den rapporterade siffran liten, runt 0,12 promille. Antalet anmälningar enligt Lex Maria ligger konstant på runt 60 per år, och anmälningar till HSAN ligger konstant på mellan fem och tio stycken, enligt Annika Nordén-Hägg.
? Siffrorna för allvarliga ärenden ligger betydligt högre för sjukvården.
Snabbare återkoppling
Den 1 mars 2004 installerades ett nytt datoriserat inrapporteringssystem för felexpeditioner på apoteken. Annika Nordén-Hägg tror att det nya systemet stimulerar till en ökad rapportering.
? Det är lättare att rapportera idag och personalen får snabbare återkoppling.
Den vanligaste orsaken till fel, vilket sker i 62 procent av fallen, är att farmacevten skriver fel när receptet registreras. I nio procent av fallen tolkar farmacevten receptet fel, medan plockfel och bristande dialog med kunden vardera utgör sex procent.
De vanligaste feltyperna är att farmacevten i 25 procent av fallen väljer fel styrka vid plocktillfället, 17 procent av felen beror på felaktig dosering, fel läkemedelsform 14 procent, fel vara 13 procent och fel patient eller avdelning är det i elva procent av felen. I samtliga fall informeras kunden och förskrivaren.
? Dessutom informeras personalen på apoteket för att lära av de fel som begås. Vid behov ändras även processer och rutiner.