I stället för åtta tabletter i veckan fick en patient med kronisk reumatisk sjukdom åtta tabletter varje dag i en vecka av cellgiftspreparatet Methotrexate. Händelsen är anmäld som allvarlig vårdskada enligt Lex Maria.
Den felaktiga läkemedelsdoseringen inträffade på Stockholms sjukhem där patienten rehabiliterades. Innan dess hade patienten på grund av försämrad sjukdom vårdats inneliggande på en reumatologisk avdelning på Karolinska universitetssjukhuset. Där beslutades att patienten framöver skulle behandlas med Methotrexate i dosen om åtta tabletter per vecka.
Hela veckodosen skulle tas på måndagar från och med påföljande vecka. I ordinationen i journalen blev det dock fel och dosen skrevs i stället in som åtta tabletter per dag. Vid utskrivningen från sjukhuset till Stockholms sjukhem stod dock den rätta dosen i slutanteckningen. Även i inskrivningsanteckningarna vid Stockholms sjukhem framgick att det rörde sig om en veckodos.
Detta uppmärksammades dock inte utan patienten fick på sjukhemmet läkemedlet enligt ordinationen i journalanteckningarna, det vill säga åtta tabletter per dag. Den felaktiga doseringen upptäcktes efter en vecka då patienten visade tecken på flera allvarliga biverkningar som munblåsor, leverpåverkan och kraftigt nedsatt immunförsvar.
Patienten fördes tillbaka till Karolinska universitetssjukhuset där tillståndet försämrades ytterligare vilket krävde vård på en akutavdelning under ett par dygn och därefter på reumatologisk vårdavdelning i två veckor innan patienten kunde skrivas ut till hemmet.
Efter händelsen har vårdgivaren förutom den felaktiga doseringen identifierat andra brister gällande bland annat dokumentation, kommunikation, planering och provtagning och föreslagit en rad åtgärder för att minimera risken för liknande händelser.
Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, anser därmed att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet och avslutar ärendet utan att vidta några ytterligare åtgärder.
