En kvinna var enligt recept ordinerad Dolcontin 10 mg, 200 st. Receptet var skrivet för hand. Styrka och mängd var angivet med både siffror och bokstäver. Receptarien färdigställde och lämnade istället ut en förpackning Dolcontin med styrkan 100 mg. Läkemedlet hämtades av kvinnans make. Felexpedieringen upptäcktes innan kvinnan hade tagit någon Dolcontintablett med styrkan 100 mg. Enligt Socialstyrelsens bedömning har receptarien gjort ett fel som inte är ringa. Det har inte framkommit omständigheter som gör att Socialstyrelsen kan betrakta felet som ursäktligt. Ansvarsnämnden delar Socialstyrelsens bedömning och ålägger receptarien en varning.