Fick tio gånger för hög dos

En patient som fått det ångestdämpande läkemedlet Buspiron Actavis 10 mg ordinerat fick av misstag en för hög dos, fördelat i dospåsar.

Orsaken till feldosen var att ordinerande läkare skulle höja dosen från en till två tabletter, samtidigt som klockslaget då patienten ska ta medicinen skulle ändras från klockan 20 till 21. Av misstag skrev läkaren att 21 tabletter skulle intas klockan 20.

Varning för hög dosering har införts i dosapotekets it-system men trots detta passerade den felaktiga ordinationen farmaceutens kontroll. Patienten upptäcks själv felet och tog inte den felaktiga dosen.

Händelsen är lex Maria-anmäld till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Enligt anmälan har händelsen kunnat medföra allvarlig vårdskada.

Ivo gör bedömningen att apotekets interna utredning uppfyller kraven samt att man fullgjort sin anmälningsplikt och avslutar därför ärendet utan att kräva ytterligare åtgärder.