En 65-årig patient som kom till sjukhus inför en operation fick för lite av sin ordinarie smärtstillande medicin. Samma morgon som operationen upptäcktes misstaget då patienten hade oregelbunden hjärtrytm. Operationen avstyrdes och patientens hjärtrubbning behandlades.
Kirurgavdelningen på sjukhuset har själva lex Maria-anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
I samband med sjukhusets interna utredning kom man fram till att den för låga dosen smärtstillande bidrog till rytmrubbningen och att operationen därför blev fördröjd.
Ivo gör bedömningen att vårdgivaren, efter kompletteringar, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen som medfört allvarlig vårdskada i och med komplikationer och fördröjd operation.
Enligt vårdgivaren berodde händelsen bland annat på att patienters läkemedel dokumenteras på olika ställen i journalsystem och att överblicken av aktuell medicinering därför försvåras.