I samband med en operation drabbades en äldre patient av hjärtinfarkt och hjärtsvikt. Patienten återhämtade sig och vårdades på sjukhus för hjärtsvikt och sårinfektion. För att patienten skulle få mer vätska och extra näring fick patienten en central venkateter, CVK. I samband med spolning av katetern gavs fel läkemedel. I stället för Heparin spolades CVK med Innohep. Den redan sjuka patienten försämras ytterligare och avled några dagar senare.
Händelsen har anmälts och utretts av Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Enligt vårdgivaren ska läkemedlen ha stått intill varandra och haft snarlika förpackningar.
I och med att vårdgivarens händelseanalys med orsaker till händelsen var att läkemedel inte behövs vid spolning av CVK begärde Ivo kompletteringar av utredningen avseende varför CVK i den aktuella händelsen spolades med antikoagulantia.
Vårdgivaren angav då att sjuksköterskan som spolade CVK hade lärt sig spola med natriumkloird och Heparin och inte hade fått information om att det skulle göras på annat sätt.
Efter anmälan har sjukhuset upprättat och beslutat om ny rutin gällande hantering av CVK. Det framgår bland annat att CVK ska, vid sjukhuset, spolas med natriumklorid vid varje användning och användning av Heparin rekommenderas inte för att förebygga kateterstopp.
Lex Maria-anmälan har utretts och avslutats men en enhetschef på Ivo som fattat beslut i ärendet har valt att öppna upp ett nytt ärende. Detta för att granska uppgifter som lämnats i anmälan.
