Patienten behandlades med Imurel. Den biträdande överläkaren bedömde att dosen borde sänkas från 125 till 75 milligram dagligen, eftersom antalet vita blodkroppar tenderade att sjunka. Styrkan skulle vara konstant, 25 milligram. Vid återbesök två månader senare konstaterades att antalet vita blodkroppar var 4,4, som är ett normalvärde. Läkaren skrev då ett recept på Imurel med samma dosering som tidigare (2 + 0 + 1 tabletter dagligen), men med styrkan 50 milligram i stället för 25 milligram. Vid återbesök ett halvår senare hos en annan läkare hade antalet vita blodkroppar sjunkit till 2,3. Dessutom hade hemoglobinvärdet sjunkit. HSAN menar att läkaren genom sitt misstag av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter och utdelar en varning.