Den 27 november 2004 publicerades en ledarartikel i den brittiska läkartidningen BMJ, British Medical Journal, som antyder att angiotensinreceptorblockerarna, ARB, skulle medföra en ökad risk för hjärtinfarkt.
Författarna tar som exempel studierna Value, Charm Alternative, Charm Preserved och Scope – som samtliga uppvisat en ökad förekomst av hjärtinfarkt på mellan 10 och 36 procent, trots likvärdig eller bättre blodtryckssänkning. Vidare lyckades Life-studien inte visa någon skillnad avseende hjärtinfarkt mellan losartan och atenolol.
Författarna är själva förvånade då de närbesläktade ACE-hämmarna istället ger en riskminskning på runt 20 procent eller mer.
– Man ska inte dra för stora slutsatser på slumpfynd i subgrupper i studier som inte är dimensionerade att visa skillnad på just det, säger Paul Hjemdahl, professor i klinisk farmakologi vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna.
– Jag tror att det är att hårdra, det är inte någon principiell större skillnad mellan ARB och ACE-hämmare.
Vilseledande översikt
Paul Hjemdahl får medhåll från Anders Hernborg, informationsläkare i Halland.
– Det är prematurt att ARB skulle ge ökad risk för hjärtinfarkt, jag ser det snarare som ett observandum. Å andra sidan tror jag inte att BMJ skulle publicera något sådant om de inte tyckte att det höll för en granskning, säger Anders Hernborg.
– Det är förvånande att BMJ publicerar en så ofullständig och vilseledande översikt där väsentlig information från andra studier inte tagits med, till exempel Valiant-studien, säger Claes Helmers, medicinsk rådgivare på Novartis.
Även från de andra större ARB-företagen – Astrazeneca, BMS och MSD – kommer liknande kritik mot artikeln i BMJ.
– Författarna verkar ha valt att bortse från vissa studieresultat. Därför är det svårt att göra något terapival utifrån artikeln i BMJ, säger Pär Sundquist, produktchef för Cozaar på MSD.
– Vi ser den som en debattartikel där man valt ut en liten del av de studier som finns, istället för att redovisa allt befintligt material som idag är tillgängligt, säger Agneta Rolf, terapiområdeschef hjärtakärl på Astrazeneca.
Studier som företagen efterlyser, för att nyansera bilden, är bland annat Valiant, Charm addition och Optimaal.
?Utmärkta läkemedel?
Den lilla risk som trots allt finns med ARB rör patienter med nedsatt funktion i sitt renin-angiotensin-system. Alltför kraftiga svängningar i systemet, till exempel vid insättning av vissa hypertoni- och hjärtsviktsläkemedel, kan ge blodtrycksfall.
– Har man en patient med svår hjärtsvikt kan de tappa i blodtryck. Då får man lite försiktigt titrera in ARB, precis som med ACE-hämmarna, säger Paul Hjemdahl.
Dessutom kan både ACE-hämmare och ARB både skydda och skada njurarna.
– Det finns en viss risk för njurskada, beroende på vilken njursjukdom patienten har sedan tidigare. Man måste följa patientens serumkreatinin.
Många som Läkemedelsvärlden talat med anser istället att ARB är utmärkta läkemedel – bra blodtryckssänkning, positiv effekt på hjärtsvikt och diabetesnefropati, med få biverkningar. Att ARB skulle vara nästa grupp att ifrågasättas, likt Vioxx och eventuellt de övriga coxiberna, ses som ganska otroligt.
Fler patienter tidigare
Det enda negativa, ur sjukvårdens perspektiv, är att de kostar fem till tio gånger mer än annan blodtrycksbehandling. Trots det förskrivs det ganska mycket ARB i Sverige.
– Den största läkemedelsgruppen vid hypertoni, i pengar, är just ARB. Vi anser att det bara är dem med ACE-hämmarintolerans som ska ha ARB, så det är en väldigt hög onödig kostnad, säger Paul Hjemdahl.
Enligt statistik från Halland ligger ARB-användningen i DDD (daglig definierad dygnsdos), sett som andel av totalen ARB plus ACE-hämmare, i hela landet på runt 35 procent. En rimlig siffra är enligt Anders Hernborg högst 20 procent.
– Den förändringen skulle spara runt 240 miljoner kronor per år till landstingen, säger Anders Hernborg.
– Jag anser att grundprincipen ska vara att äldre och beprövade läkemedel, som i detta fall diuretika och enalapril, ska användas i första hand, om man inte berövar patienten ett oerhört stort medicinskt framsteg.
Inte förvånande tycker industrins representanter annorlunda.
– ARB används ganska sent i terapiarsenalen. Det kanske lugnar dem som tycker att det är en överanvändning, medan jag kan tycka att fler patienter borde få dessa läkemedel betydligt tidigare i kraft av tolerabilitet och dokumenterad effekt på viktiga endpoints, säger Pär Sundquist på MSD.