Fel dos är det vanligaste felet vid expedieringar på apotek. Det är i alla fall den vanligaste händelsen i de lex Maria-anmälningar och klagomål som anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo 2010 till och med 2013.
Ivo har sammanställt och analyserat anmälningarna inom öppenvårdsapoteken under de tre åren. Av totalt 104 ärenden handlade 44 stycken om sådan felexpediering. Andra vanliga skäl till lex Maria-anmälningar handlade om att medicin expedierats till fel patient, förväxling av medicin eller feletikettering. Att felen inträffat förklaras ofta med hög arbetsbelastning och stress.
Det är stor skillnad mellan hur många anmälningar apotekskedjorna gjort. Bland de minsta apoteken finns knappt några anmälningar alls. Den stora skillnaden mellan apotek tyder enligt utredaren Alexander Bjerner på en underrapportering.
– Det finns inget som tyder på att variationerna är kopplade till verksamheten, det vill säga att patientsäkerhetsriskerna skulle vara större hos kedjor med fler anmälningar.
Tvärtom menar han, kan ett högt antal anmälningar tyda på att man har ett väl implementerat kvalitetsarbete.
Ett annat skäl till att Alexander Bjerner tror att antalet lex Maria-anmälningar borde vara fler, är att mer än hälften av händelserna upptäckts av andra än apotek eller patient. Vården stod för 43 procent av de upptäckta felen som blev lex Maria-anmälningar, apoteken för 21 procent, patienter för 17 procent och anhöriga för 13 procent.
Att så pass stor andel upptäckts av andra än apoteken ligger lite i sakens natur menar Annika Svedberg, kvalitetschef på Apotek Hjärtat.
– Om felet upptäcks vid expedieringen så blir det en incident som rapporteras internt. Om läkemedlet blir expedierat har inte apoteket upptäckt det. Men om läkemedlet blir expedierat så upptäcker vanligtvis inte apoteket felet förrän vid nästa besök. Ett undantag är de fall då läkemedel eller dosrullar lämnats ut till fel kund. Då upptäcks förhoppningsvis misstaget
Apotek Hjärtat är den av de fyra stora aktörerna som gjorde flest lex Maria-anmälningar under de tre analyserade åren, 38 stycken eller 14 procent av alla, lägst andel hade Kronans Apotek, som under den här perioden var Kronans Droghandel, med 1 procent.
– Inom Hjärtat har vi verkligen arbetat hårt för att höja kompetensen och understryka vikten av att rapportera. Men jag är övertygad om att det fortfarande är en underrapportering av lex Maria-anmälningar, säger Annika Svedberg.
Bland det som utredaren Alexander Bjerner tycker sticker ut när det gäller apotekens lex Maria-anmälningar är att de är mycket välskrivna och välutredda, men också att det ofta går mycket lång tid mellan en inträffad händelse till att anmälningen kommer till IVO. Om kring hälften av anmälningarna kom in mer än 90 dagar efter att händelsen inträffat.
– Det förklaras nog bland annat av att felet ofta inte upptäckts på apoteket utan inom vården eller av anhörig. Det tar tid innan upptäckten och innan det återrapporteras till apoteken som sedan ska göra anmälan till oss.
