Farmacevter i Storbritannien får fri förskrivningsrätt

?Det här är ytterligare ett steg mot ett äkta patientstyrt NHS (National Health Service), som ger patienter möjligheten att välja var och av vem de blir behandlade.?
Så sa den brittiska hälso- och sjukvårdsministern Patricia Hewitt när hon den 10 november förra året deklarerade att sjuksköterskor och farmacevter i Storbritannien ska få skriva ut alla läkemedel förutom narkotikaklassade.
På ?Chief Nursing Officer´s Conference? där beslutet tillkännagavs välkomnade hälsoministeriets farmacichef Jeannette Howe reformen och beskrev den som banbrytande för farmacevter. Hon fortsatte:
– Som självständiga förskrivare kommer farmacevter använda sin kunskap om läkemedel fullt ut i partnerskap med andra medlemmar i vårdlaget och med patienter.

Får förnya recept
Idag har farmacevter i Storbritannien, förutsatt att de har en extra utbildning, rätt att skriva ut vissa läkemedel i samarbete med distriktsläkare. Denna kompletterande, eller delegerade, förskrivning (supplementary prescribing) handlar bland annat om att förnya recept på mediciner mot kroniska sjukdomar där patienten under flera år står på samma behandling.
Med den nya lagen kan de apotekare som läser en tilläggsutbildning skriva ut alla läkemedel förutom ?Controlled Drugs?, som ungefär motsvarar narkotikaklassade substanser.
Clive Jackson, verkställande direktör på National Prescribing Centre, säger till Läkemedelsvärlden att väntetiderna inom vården kommer att minska. Dessutom tror han att kvalitén på förskrivningar blir bättre.
– Farmacevter har ofta större kunskap om dosoptimering än läkare. De kan också mer om produkterna och har därför möjlighet att välja det mest lämpliga och kostnadseffektiva alternativet för varje patient. Kanske har de också mer tid för patienterna.
Det är inte säkert att särskilt många farmacevter kommer att gå de kurser som krävs för fri förskrivningsrätt med tanke på att endast cirka 500 hittills vidareutbildat sig för delegerad förskrivningsrätt. Men i framtiden kommer brittiska apotekare få den kunskap som krävs inbyggd i grundutbildningen tror Clive Jackson.
– Då kommer alla farmacevter efter examen och praktik ha förskrivningsrätt på samma sätt som läkare.

Stöd av studier
Stöd för reformen finner hälsodepartementet bland annat i en studie som visar att sjuksköterskor med självständig förskrivningsrätt i stort sett hanterat den väl.
En annan undersökning genomförd på nio sjukhus på Nordirland visar att läkare överlag är nöjda med att farmacevter får skriva ut vissa läkemedel. Drygt 70 procent anser att apotekarnas kompletterande förskrivning avlastar dem och över 80 procent anser att antalet felaktiga medicineringar minskar. Endast 22 procent anser att farmacevternas kompletterande förskrivningsrätt inkräktar på deras roll, men 80 procent av läkarna tycker ändå att de själva utgör den yrkeskategori som är bäst lämpad att skriva ut läkemedel.
Även om resultaten varit positiva har det från läkarhåll hävdats att studierna är för få och att det därför är för tidigt att övergå till fullständig förskrivningsrätt för farmacevter och sjuksköterskor.
Några företrädare för läkarkåren har kraftigt motsatt sig reformen. Paul Miller, brittiska läkarförbundet, menar att det är ett oansvarigt och farligt beslut och säger att ?patienter kommer att lida?. Hamish Meldrum, också på Brittiska läkarförbundet, uppger att han är extremt orolig för att de kompletterande utbildningarna inte ger i närheten av den kompetens som krävs.

Oförsvarlig uppfattning
Dessa uttalanden bemöts i en ledarartikel i Pharmaceutical Journal, brittiska apotekarsocietetens tidning:
?Uppfattningen att läkare vet mer om läkemedel än farmacevter är oförsvarlig. Utan tvekan är läkare tränade att diagnostisera. Men fråga vilken apotekare som helst inom öppenvården ifall skrivna recept tyder på att alla allmänläkare förstår sig på behandlingar, eller fråga vilken sjukhusfarmacevt som helst ifall det är riskfritt att nyexaminerade läkare skriver ut mediciner för en intet ont anande allmänhet i februari och augusti varje år – och svaret kommer att bli ett rungande nej.?
Svenska farmacevtförbundets ordförande Cecilia Bernsten är positiv till reformen i Storbritannien, men anser det inte självklart att Sverige bör ta efter.
– England har mycket större tradition av samarbete mellan farmacevter och läkare. De har haft farmacevter på vårdavdelningar länge, de har apotekare anställda på vårdcentraler och de har haft delegerad förskrivningsrätt som tvingar fram samarbete. Det finns alltså helt andra förutsättningar där.

Måste vara försiktig
Hon anser ändå att farmacevter kanske borde få skriva ut läkemedel även i Sverige, fast betonar att det inte bara är en rättighet utan också ett stort ansvar.
– Vi är positiva, men det gäller att vara jätteförsiktig. Det är viktigt att man inte ropar ?Hurra, nu får apotekare förskriva?, för så är det inte. Snarare säger de engelska myndigheterna ?Ni har fem års utbildning. Ta ansvar!? och det tycker vi är bra. Det är lätt att glömma ansvaret och de krav det innebär.
– Farmacevter har väldigt goda kunskaper om läkemedel, ofta bättre än många läkare. Men det finns naturligtvis stora risker. I Storbritannien kommer det här att följas upp ordentligt.
Cecilia Bernsten säger att det engelska systemet ser mer till den enskilde förskrivaren än det svenska. I England förutsätts att förskrivaren endast skriver ut inom områden som han eller hon är kunnig i.
– Det är upp till var och en att ta ansvar och inte ge sig på något man inte kan. Precis som att en kirurg i allmänhet inte bör skriva ut psykofarmaka ska inte en farmacevt skriva ut något som ligger utanför hans eller hennes kompetens. Den som gör det åker dit så det visslar om det oavsett om han är läkare eller farmacevt.
Reformen ses inte som särskilt märkvärdig av kollegor i Storbritannien enligt Cecilia Bernsten. Lång ifrån alla apotekare kommer att gå den extrautbildning som krävs, bara de som är väldigt motiverade och tycker att det är spännande.
Hon anser inte att det primära är att ge farmacevter förskrivningsrätt. Det viktigaste är att ta vara på deras kunskap.
– I England finns apotekare på vårdavdelningar och i öppenvården. Så borde det vara även i Sverige. De försök som gjorts här har varit lyckade, men politikerna är dåliga på att se professionens kompetens, menar hon.

Går till läkaren bara för lappen
Ett annat sätt att bättre utnyttja farmacevternas kunskap är receptbefrielse av fler läkemedel. Det skulle medföra större ansvar för farmacevter som idag fungerar som rådgivare inom egenvård.
– Receptbefrielse skulle innebära mindre kontroll, men då kan man tänka sig att journalplikt införs inom egenvården.
– Många har upplevt att de gått till allmänläkaren bara för att få receptet. Man vet precis vad man ska ha, man har varit på apoteket och konsulterat farmacevt och det enda skälet att man går till läkaren är för att få den där gula lappen.
Eva Nilsson Bågenholm, ordförande i läkarförbundet, anser till skillnad från Cecilia Bernsten att den kommande lagen i Storbritannien är ett felsteg.
– Farmacevterna kan väldigt mycket om läkemedel, men de har ingen kunskap om patienternas sjukdomshistoria och de har ingen utbildning i att diagnostisera eller behandla sjukdomar. Att förskriva ett läkemedel är en helt annan sak än att kunna mycket om det.
Hon anser inte heller att farmacevternas delegerade förskrivningsrätt som redan finns i Storbritannien är något att ta efter.
– Vid kroniska sjukdomar kan det verka samhällsekonomiskt vettigt att farmacevter får skriva ut, men det är det inte. Läkaren måste varje gång ta ställning till om läkemedlet ska förnyas eller om behandlingen bör ändras. Farmacevter kan inte undersöka patienten, de är inte utbildade för det. Därför kan det bli fel även om det bara handlar om att förnya.
Hon tvivlar på att den extra utbildning som farmacevter i England får är tillräcklig och menar att om läkemedel är svårtillgängliga och vården är överbelastad bör fler läkare utbildas istället för att andra yrkesgrupper vidareutbildas.

För många kockar
Stiftelsen NEPI:s chef Arne Melander anser inte heller att Sverige bör ta efter Storbritannien. Han menar att antalet förskrivare snarare bör minska än öka.
– Det är redan diskutabelt om alla läkare borde få skriva ut alla läkemedel. Därför tycker jag att det är fullständigt uppåt väggarna om sjuksköterskor också får förskrivningsrätt. Vad det gäller apotekare skulle det vara lättare för mig att acceptera eftersom de har stor kunskap på området. Till exempel kanske kliniska farmacevter med extra utbildning skulle kunna förskriva, fast inte heller det är önskvärt eftersom det redan är för många kockar inblandade.
Han menar att det är ett allvarligt problem att äldre som använder många läkemedel får dem utskrivna av olika doktorer. Den ena vet inte vad den andra skrivit ut och så uppstår interaktioner.
Arne Melander säger att tillverkningen av ett nytt preparat och dokumentationen inför ett godkännande är utmärkt kontrollerade, men när läkemedlet väl är godkänt sker förskrivningen alldeles för lättvindigt.
Distriktssköterskor får idag skriva ut ett begränsat antal preparat i Sverige, men frågan om förskrivningsrätt för farmacevter har varken dryftats i socialutskottet eller socialdepartementet. Det har den däremot inom professionen.
Tommy Westerlund, ordförande för det europeiska forskarnätverket Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) och tidigare ordförande i Apotekarsocietetens sektion för öppenvårdsfarmaci, säger att frågan har diskuterats i yrkeskåren i snart två decennier.
– Logiskt är egentligen att läkaren ställer diagnos och att apotekaren skriver ut läkemedel. Fast det kräver naturligtvis en nära samverkan mellan de två yrkesgrupperna. Jag har svårt att förstå hur farmacevter ska förskriva utan att samarbeta med läkare.
– Det är klart att många läkare, med viss rätt, upplever att apotekarna går in på deras revir och det här med diagnostik är omdiskuterat. Vi kommer förmodligen att ta upp detta i PCNE senare i år.
I Europa sneglar många farmacevter på Storbritanniens exempel, men någon liknande reform i Sverige finns inte inom synhåll. På andra sidan jordklotet däremot förbereder sig nya zeeländska apotekare för samma omdaning.