Expedierade Waran istället för Marevan

En patient ordinerades Marevan. Det är ett licenspreparat som innehåller warfarin, det vill säga samma aktiva substans som Waran. Den enda skillnaden är att Waran dessutom innehåller ett blått färgämne, indigokarmin, medan Marevan är vita tabletter och därför också ofta kallas vita Waran.
Vid ett förnyat uttag av Marevan i april 2004 upptäckte den expedierande farmacevten att patienten vid ett tidigare tillfälle i februari samma år kan ha fått vanliga Waran i stället för Marevan. Patienten kontrollerade sina förpackningar hemma och återkom till apoteket och det visade sig att hon fått Waran tidigare. Dock hade hon inte tagit några tabletter från Waranburken.

På receptet anges Marevan tabletter 2,5 mg 250 st. Men den expedierande farmacevten hade i stället registrerat Waran tabletter 2,5 mg 2×100 st, plockat, plockkontrollerat och expedierat fel förpackningar. Hon har följt gällande rutin men gjort ett tankefel vid registreringen. Eftersom Marevan är ett licenspreparat saknas streckkod och varunummer. Marevan kan även registreras som vita Waran. Vid registrering söker man på Waran och ska välja vita Waran ur träfflistan (Man får ingen träff vid registrering av Marevan).

Ordinerande läkare informerades om felexpedieringen men bedömde att risken för en allvarlig komplikation ?torde vara osannolik?.

Ansvarsnämnden konstaterar att receptarien felaktigt registrerat Waran i stället för vita Waran i apotekets datasystem. Att beteckningen Marevan inte finns i datsystemet är olyckligt och kan rubriceras som ett systemfel som kan ha bidragit till felexpedieringen. Men eftersom ett helt annat preparatnamn fanns på receptet borde receptarien reagerat mot sin felregistrering såväl vid färdigställandet som vid utlämnandet och har inte iakttagit den synnerliga noggrannhet som krävs när läkemedel lämnas ut från apotek.

Felet är varken ringa eller ursäktligt menar ansvarsnämnden och ålägger receptarien en erinran.