En kvinna i 90-årsåldern behandlades av misstag med två olika typer av blodförtunnande. Den troliga orsaken är att det ena läkemedlet aldrig sattes ut från läkemedelslistan när det byttes ut på akutmottagning.
Patienten behandlades med Pradaxa på grund av förmaksflimmer och tidigare stroke, men på grund av njurfunktionsnedsättning byttes läkemedlet ut mot Waran vid ett besök på akutmottagning. När patienten vid ett senare tillfälle kom till akutmottagning för vård av skallskada fördes ordinationslista med aktuella läkemedel fram, där både Waran och Pradaxa fanns med. Kvinnan doserades därför med båda de blodförtunnande läkemedlen. Först två dygn senare upptäcktes misstaget och behandling med Pradaxa avslutades.
Händelsen anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, och enligt anmälan fick patienten inga men av händelsen.
Enligt vårdgivaren berodde händelsen på att olika ordinationssystem användes och informationsöverföringen brast samt att läkemedelslistan inte uppdaterades i samband med den nya medicinordinationen.
Ivo anser att vårdgivaren efter komplettering fullgjort sin skyldighet att anmäla och utreda händelsen och avslutar därför ärendet.
