Ett dosapotek har gjort en Lex Maria anmälan efter en händelse då man blandade ihop två patienters mediciner.
Det var när dosrullar med packade mediciner skulle läggas i ombudspåsar som någon förväxlade rullarna. Utlämningsställena i sin tur följde sina rutiner och lämnade ut påsarna efter vilket namn det stod på ombudspåsen.
En personlig assistent till en av patienterna uppmärksammade att det stod fel namn på dosrullarna och tog därefter kontakt med den andra patienten. Denna hade i sin tur redan hunnit ta mediciner från fel påse. Patienten fick läggas in på sjukhus för observation men kunde åka hem nästa dag.
I Lex Mariaanmälan uppger dosapoteket att det var ordinarie personal som arbetade när händelsen inträffade och bemanningen varit normal.
Både IVO och Läkemedelsverket har granskat anmälan och har beslutat att avsluta ärendet efter att ha godtagit apotekets orsaksanalys och vidtagna åtgärder.
Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läs mer
På mitt apotek lär vi upp att alltid kolla namn och personnummer på påse, på bifogad doskort och dosrulle VID utlämning.
Allt för att säkerställa att rätt person får rätt påse som det står i rutin men även för att säkerställa sekretess. Alltså tre olika ställen att kontrollera innan utlämning för att verkligen säkerställa att det blir rätt. I rutinen står det att det ska bli rätt. Men vid nyanställning trycker vi på att kontrollen gäller alla både etikett, påse och doskort.
Svårt med tydliga instruktioner/budskap när rutiner skrivs kortfattat. Rutinen anser jag felskriven om den instruerat att enbart läsa på etikett.
Reserverar mig för att det i detta fall kanske inte gällde det individuella genomskinliga ombudspåsar som jag tänkte på. Kanske gäller hel kartong till boende? Då vi ej kan/ska bryta och kontrollera innehåll.