Mödrar och barn samlas utanför mottagningen. Några vilar i skuggan under mangoträdens grönska. Hettan är redan tryckande. En kvinna i vacker grön kangas har sina tre barn med sig och deras skratt ekar mellan de låga sjukhusbyggnaderna på Kivungi Hospital på Zanzibar.
? Tidigare var nästan alla malariasjuka. Nu har vi inte ett enda malariafall, berättar läkaren Masoud Bam, som visar oss runt på sjukhuset.
Sedan 1999 har Karolinska Institutet haft ett samarbete med Zanzibar Malaria Control Program. Infektionsläkaren Anders Björkman kom till ön första gången 2001 och tre år senare startade han den lokala forskningsenheten Zamruki med tre anställda. Nyligen publicerade forskargruppen resultat som kan ge den mest tröstlösa hopp.
? Mellan 10 000 och 15 000 barns liv har räddats varje år. Nu återstår att visa att åtgärderna också ger en bestående effekt, säger Anders Björkman som leder forskargruppen från Karolinska institutet.
I projektet används den artemisin-baserade kombinationsbehanling, ACT, som WHO sedan ett par år rekommenderar. De klassiska behandlingarna med klorokin eller fansidar går knappt att använda längre i området på grund av resistensutveckling. Istället består behandlingen av en kombination av artemisinin och amodiaquin eller lumefatrin. Artemisininet slår till effektivt och snabbt. Den kompletterande substansen verkar långsamt men tar hand om de parasiter som artemisininet inte lyckats besegra.
Att kombinationsbehandlingen i sig är effektiv finns det gott om bevis för, desto svårare är det att övertyga ledare runt om i världen att det går att få människor att använda medicinerna, om man bara gör det på rätt sätt.
Projektet på Zanzibar har därför lika mycket fokuserat på logistiken kring behandlingen. Alla gravida kvinnor har fått impregnerade myggnät gratis. Hus har sprayats med insektsdödande medel. Och alla patienter med konstaterad malaria, de flesta barn, har fått ACT-preparat för tre
dagars behandling gratis.
? Vår forskning visar att gratis medicin och gratis myggnät kan medföra att malarian potentiellt utrotas. På Zanzibar når vi 90 procent av alla barn och mödrar, berättar Anders Björkman under ett av sina många besök på ön.
Det var när en undersökning på Zanzibar för åtta år sedan visade att 60 procent av behandlingarna med det äldre läkemedlet klorokin inte fungerade på grund av resistens som hälsomyndigheterna på ön bestämde sig för att göra något drastiskt. Tillsammans med forskarlaget från Karolinska institutet började man 2003 pröva ACT-behandlingar på malariasjuka barn. Och från och med 2004 delades medicinen ut till alla malariasjuka på Zanzibar. Efter två år visade de första resultaten att den totala barnadödligheten hade halverats.
Siffror från öns vårdcentraler visade att antalet diagnosticerade malariafall minskade med 77 procent. Men fortfarande var det ett stort problem att endast 10 procent av barnen sov under impregnerade myggnät. 2006 delades det därför ut nät till alla barn och gravida kvinnor. Ett år senare sov 90 procent av alla barn och mödrar under nät. Antalet barn som hade parasiter i blodet hade nu minskat till cirka en procent.
Intill sjukhuset ligger byn Kibem Village, en samling enkla skjul utan vatten, avlopp eller el. Pili Mossi och Khamis Mambo bor i ett av husen med sina fyra barn. De har upplevt en dramatisk förändring under de senaste åren.
? Malarian gjorde barnen trötta och håglösa och de äldsta pojkarna var tvungna att stanna hemma från skolan. Nu är malarian borta och vi slipper också många andra sjukdomar, berättar Pilo Mossi när hon visar oss runt i skjulet där de små och mörka rummen upptas av sängar, alla med skyddande myggnät.
Anders Björkman är övertygad om att den modell som används på Zanzibar i stor utsträckning är direkt överförbar till andra drabbade områden i Afrika. En ACT-behandling kostar nu omkring en amerikansk dollar för vuxna och hälften så mycket för barn och ges i tablettform under tre dagar. Tjugotalet länder i Afrika har i dag gett klartecken för den här typen av malariabekämpning. Konceptet har även testats i flera andra länder med gott resultat.
En av de största utmaningarna inom malariabekämpningen att snabbt kunna ställa diagnos.
? Arbetet med malariakontroll handlar inte i första hand om att ge sig på myggan utan att snabbt ställa rätt diagnos och ge behandling, säger Anders Björkman. Problemet är att malaria ofta ger allmänna, ospecifika sjukdomssymtom och att olika individer reagerar olika.
Därför är en viktig del av forskningen att också utvärdera nya snabbtester som man kan göra från ett blodprov. Snabbtest är enkla att avläsa och kräver inga mikroskop eller laboratorier. Svaret kommer inom
15 minuter. Tekniken kan användas ute i byarna och är lika enkelt att använda som ett graviditetstest.
? Kombinationsbehandlingen är det ena benet i malariabekämpningen, snabbtestet det andra och de impregnerade myggnätet det tredje, förklarar Anders Björkman.
Forskningsarbetet på Zanzibar är mycket brett upplagt. Fältstudier, kliniska prövningar och befolkningsstudier kombineras med molekylärbiologiska analyser i laboratoriet på Karolinska institutet.
? Det gäller att kunna sätta fingret på vad som lett fram till de positiva resultaten, förklarar han. Är det hela paketet eller bara delar? Vår roll är att utvärdera resultaten från de tester och undersökningar som utförs här på Zanzibar.
För att kunna följa utvecklingen har forskarna byggt upp ett övervakningssystem på 13 hälsokliniker som omfattar cirka 85 000 invånare.
? Genom att mäta förekomsten av mala?riaparasiter i blodet hos barn har vi kunnat se effekterna av malariabekämpningen, berättar Anders Björkman. Den noggranna uppföljning på hälsocentralerna gör att vi ser hur effektiv medicinen är.
Under just det här besöket på Zanzibar drar Anders Björkman upp riktlinjerna för det fortsatta forskningsarbetet på ön. Med sig har han tre doktorander och en docent från Karolinska institutet som ska stanna ett par månader på Zanzibar och leda arbetet tillsammans med forskningsenheten ?ZAMRUKI?. Den nya behandlingsprincipen som Zanzibar är först med ses nu som ett föredöme för hela Afrika. Impregnerade myggnät har delats ut gratis på hela Zanzibar, 100 000 snabbtester har distribuerats till de olika hälsoklinikerna och dessutom har 200 000 hus har sprayats i tre olika omgångar. Nu återstår att visa att åtgärderna också ger en bestående effekt.
? Det är många faktorer som vi måste följa upp. Blir parasiterna resistenta även mot kombinationsbehandlingen? Sänker vi immuniteten hos befolkningen? Finns det risk för att vi får tillbaka allvarliga epidemier? Fortsätter barn att sova under näten?
Anders Björkman menar att det är oerhört viktigt att behålla kontrollmekanismerna ute i byarna och att noga följa upp malariabekämpningen även i ensligt belägna byar och områden.
? Men det största problemet är ekonomin. Orimligt mycket av min tid går år
till att skaffa pengar, säger Anders Björkman innan han hastar vidare till ännu ett möte.
