Artikeln som är publicerad i den vetenskapliga tidskriften BMJ har fått stort genomslag. Författarna visar i den att en minoritet av de cancerläkemedel som godkändes i EU mellan åren 2009 och 2013 har effekt på livslängd och/eller livskvalitet.
Totalt godkändes 48 nya läkemedel mot olika typer av cancer för 68 indikationer under tidsperioden. Vid tiden för godkännandet var det endast i 24 av de 68 indikationerna som läkemedlen visade statistisk signifikans på överlevnad. Den ökade överlevnaden var i median 2,7 månader.
Vad gäller förbättrad livskvalitet sågs det bara i sju av de 68 indikationerna, vilket motsvarar sju procent.
Tomas Salmonson, chef för den europeiska läkemedelsmyndighetens vetenskapliga kommitté CHMP, som rekommenderar läkemedel för godkännande på den europeiska marknaden, är förvånad över artikeln.
– Författarna verkar skjuta in sig på att de enda relevanta utfallsmåtten är överlevnad och livskvalitet. Men jag upplever, och jag tror att jag talar för de flesta onkologer, att det inte bara är dessa två som är kliniskt relevanta, säger Tomas Salmonson.
I studien pekar forskarna på att endast strax hälften av studierna, 54 procent, var designade med total överlevnad som primärt effektmått. Ingen av studierna hade förbättrad livskvalitet som ett primärt effektmått. I stället utvärderades läkemedlen mot så kallade surrogatmått som progressionsfri överlevnad, tumörstorlek och svarsfrekvens.
Tomas Salmonson håller inte med författarna om att dessa mått saknar värde och säger att enbart överlevnad är för trubbigt för att bedöma ett läkemedels betydelse för patienten.
– Många gånger kan man inte kräva en visad effekt på längre överlevnad. Det kan bero på flera orsaker, till exempel så kallad cross over av testläkemedlet eller senare linjers behandling.
Utvärdering av speciellt nya cancerläkemedel kompliceras ofta av just så kallad cross over-effekt. Patienterna behandlas ofta med många andra läkemedel eller så kan patienter i placebogruppen få en förvärrad sjukdom och då flyttas över i den behandlade patientgruppen utan att studien är avslutad.
– Det vore inte etiskt försvarbart att behålla dem på placebo. Därför är inte död alltid ett känsligt utfall. Man ska inte läsa resultaten i studien som att läkemedlen inte har effekt på död utan att man inte visat effekt på död, säger Tomas Salmonsson.
Han påpekar också att man i vissa lägen inte ens kan förvänta sig en längre överlevnad, men att en bättre tillvaro under sin kvarvarande tid är nog så relevant.
– Vi konsulterar ofta externa experter inom det aktuella området för att konfirmera vilka end points som är mest relevanta för patienten, säger Tomas Salmonson.
Artikeln i British Medical Journal kommer inte att förändra CHMP:s arbetssätt. Däremot ger Tomas Salmonson artikelförfattarna rätt i att myndigheten kan bli bättre när det gäller utvärdering av livskvalitet.
– Där har vi haft en del metodologiska problem och vi har tagit fram nya riktlinjer för att förbättra hur vi mäter det. Hittills har det varit svårt att tolka de utfall vi har haft.
I artikeln riktar författarna kritik mot EMA och andra regulatoriska myndigheter och menar att de bör ompröva när och i vilken omfattning man ska godkänna nya cancerläkemedel utifrån surrogatmått. Slutsatsen är att den nuvarande situationen innebär ”negativa konsekvenser för patienter och samhället”.
Tomas Salmonson framhåller att de regulatoriska myndigheternas uppgift enbart är att utvärdera ett läkemedel utifrån risk och nytta – inte att ta hänsyn till prisfrågan.
– Jag har stor förståelse för att de som ska betala vill se vissa typer av resultat och att det kan vara svårt att sätta ett finansiellt värde på till exempel minskad tumörstorlek. Men så länge våra medicinska experter säger att de kriterier vi utvärderar läkemedlen utifrån är relevanta kommer vi att fortsätta med det.
De cancerläkemedel som utvärderades i studien godkändes av EMA mellan 2009 och 2013, alltså innan majoriteten av de nya immunterapierna godkänts. Men Tomas Salmonson tror inte att resultaten med avseende på överlevnad och förbättrad livskvalitet hade sett särskilt mycket annorlunda ut med en liknande utvärdering av dessa.
– Vi kommer att se en blandad kompott även där, där vissa visar på förlängd överlevnad och andra effekt på till exempel tumörrespons. Det är inbyggt i själva systemet.
Är det ett bra system?
– Frågan är nog inte om systemet är bra utan om de end points som används är de rätta, och det tycker jag att de är. Om vi gör om en utvärdering nu eller om ett par år tror jag att vi har samma blandning av olika end points som nu beroende på vilken klinisk situation det handlar om.
Vad hade resultatet blivit om läkemedlen i studien inte hade godkänts?
– Då hade ett antal läkemedel med värde för patienter inte kommit ut på marknaden. Antalet godkända läkemedel skulle definitivt minska om kravet är att alla ska visa effekt på överlevnad, säger Tomas Salmonson.
