Psykiatriska diagnoser är kontroversiella, såväl inom professionen som utanför. Det är lite som med skolan. Många har synpunkter. Sedan några år tillbaka arbetar den amerikanska psykiatriska föreningen, APA, med en ny version av kriterierna för vad som ska diagnosticeras som psykiska sjukdomstillstånd. Den nya utgåvan av DSM (Diagnostic Manual Disorder) ska, efter många förseningar, vara klar i maj 2013 och ett utkast publicerades i våras. Utformningen av den färdiga DSM påverkar inte bara synen på psykiatri i USA utan har betydelse för hur hela världen tänker kring psykisk hälsa och ohälsa.
Även om frågan om vad som är sjukt och friskt också finns på det somatiska området så är det inom psykiatrin som den diskussionen är hetast. Till skillnad från somatiken finns inte heller några biologiska markörer eller labbtester som kan ge några svar, man får klara sig utan provtagningar. Åtminstone ett tag till.
»Om förslagen till förändringar blir verklighet riskerar den nya kommittén att bidra till nya falska epidemier av psykisk sjukdom« hävdar Allen Francis som är en av de fränare kritikerna av arbetet med en ny version av DSM. Idag är han professor emeritus, tidigare var han chef för avdelningen för psykiatri vid Duke University och, intressant nog, den som ledde arbetet med att ta fram DSM-4, den version som nu ska uppgraderas.
»Som ordförande för den expertgrupp som tog fram de nuvarande diagnoskriterierna har jag lärt mig den smärtsamma läxan hur små förändringar av definitionen för en psykisk sjukdom kan få stora oväntade konsekvenser« skriver han i ett av sina inlägg.
Trots att hans arbetsgrupp strävade efter att vara både konservativ och försiktig i uppdateringen bidrog den till att starta tre falska epidemier när det gäller adhd, autism och bipolär sjukdom enligt Allen Francis själv.
»Vårt nät hade för stora hål och fångar in allt för många patienter som hade mått bättre av att aldrig slussas in i det psykiatriska systemet« Han menar också att med den nya versionen »kommer en allt större del av mänskligheten att kunna diagnosticeras, till stor glädje enbart för läkemedelsindustrin.«
De som arbetar med den nya versionen hävdar att Allen Francis kritik främst beror på att han har egna kommersiella intressen då han gett ut läroböcker om den tidigare versionen. Men den kritiken kommer snabbt tillbaka och riktas istället mot den amerikanska psykiatriska föreningen som sägs ha dålig ekonomi och enbart bryr sig om att uppdatera DSM för att de behöver inkomsterna från en ny version.
Oberoende av om Allen Francis kritik beror på självkritik eller girighet så är han inte ensam om den. De nya förslagen har diskuterats och kritiserats i en stundtals hätsk debatt både inom och utanför professionen i USA och England. Inom den svenska psykiatrikåren har debatten ännu inte fått fart. De som uttalat sig, till exempel professor Hans Ågren på institutionen för neurovetenskap vid Sahlgrenska akademin, tycks dock inte ha några invändningar mot utkastet. Enligt honom är det hög tid att börja fundera på översättningsarbetet.
Den första upplagan av DSM publicerades i USA i början av 1950-talet. Behovet hade sitt ursprung från andra världskriget då man upptäckte att läkarna hade helt olika syn på vad som var psykisk sjukdom. På ett ställe kunde 20 procent av de värnpliktiga avvisas med hänvisning till psykisk sjukdom, på ett annat 60 procent.
Den första versionen innehöll 100 olika psykiatriska diagnoser, den fjärde som används idag har 365.
Den stora förändringen av manualen kom med publiceringen av DSM-3 1980 som ibland brukar beskrivas som The Americanization of Mental Illness.
Tidigare versioner hade kritiserats för sina psykoanalytiska begrepp. I den tredje versionen var de bortrensade och diagnosmanualen anpassad till RCT-forskningens statistiska metoder och läkemedelsföretagens och de amerikanska försäkringsbolagens krav på resultatmätning.
Grundtanken var att den skulle vara kriteriebaserad och användbar för psykiatriker oavsett teoretisk grundsyn, vilket inte var helt lätt eftersom oenigheten kring etiologiska frågor, det vill säga orsakssamband var stor inom psykiatrin. Lösningen för konstruktörerna blev att göra kriterierna teorilösa vad gäller orsaker till störningarna. Det förflutna försvann. Genom att bygga kriterierna på symtombeskrivningar försökte man hålla diskussionen om orsaker utanför systemet.
Vilket väl lyckats sådär.
– DSM har ju varit ett viktigt kommunikationsinstrument inom psykiatrin. Det startade för att man skulle använda kriterierna i forskningen och kategorisera patienterna på samma sätt i såväl USA, som i Europa och globalt för att förstå vad det var för patienter som studierna gjordes på, säger Björn Mårtensson överläkare i psykiatri vid Karolinska Universitetssjukhuset.
– Men eftersom manualen också kommit att användas kliniskt har det blivit komplicerat. När man sätter upp kriterier blir det förstås en diskussion om var gränsen går för sjukt och friskt.
Paradexemplet är paraplybegreppet depression. Kardinalfelet med den kriteriebaserade diagnosticeringen är, menar kritiker, att den inte gör åtskillnad på sjukdom och det som kan beskrivas som normalt lidande på grund av svåra situationer i livet. Uppfylls fem av de nio kriterierna för depression – då lider man av sjukdomen. Normal sorg förvandlas till depressiv störning.
– Ja begreppet egentlig depression är rätt brett, man kan plocka in väldigt mycket inom ramen för det, vilket gör att diagnosen till sist blir tveksam, säger Björn Mårtensson.
– Det breda greppet på diagnosen har också bidragit till att man i forskningsprojekt skyfflat in många som inte har en genuin störning. Det i sin tur har gjort att många tvivlat på effekterna eftersom man med hjälp av DSM tagit med försökspersoner med för lätta depressioner och då har effekten blivit rätt liten, säger Björn Mårtensson.
Vilket å andra sidan inte hindrade att behandlingen blev en försäljningssuccé.
Men med en striktare definition hade utfallet av behandlingen blivit tydligare menar Björn Mårtensson.
Icke desto mindre; manualen från 1980 med sin definition av depression har fått ett enormt genomslag globalt. Från att ha varit en relativt begränsad sjukdom menar WHO att det idag är det näst värsta hälsoproblemet.
Depressionsdiagnosen enligt DSM är ett exempel på vad kritiker menar när de säger att diagnosens validitet, att den fångar upp den underliggande sjukdomen, offrades till förmån för dess reabilitet, att man kan ställa diagnosen på ett tillförlitligt sätt.
– Men det här är en komplex terräng konstaterar Fredrik Svenaeus, professor vid Centrum för praktisk kunskap vid Södertörns högskola. Han är filosof och har huvudsakligen ägnat sig åt kunskapsteoretiska och etiska frågor inom medicinen.
– Diagnoserna är inte bara medicinska angelägenheter utan också kopplade till samhällsekonomiska.
Det vill säga man behöver en diagnos för att bli sjukskriven eller få extraresurser i skolan till koncentrationsstörda barn. Och i USA behövs kriterierna för att försäkringsbolaget ska gå med på att betala behandlingen.
Hur introduktionen av antidepressiva läkemedel gick till under åren efter DSM 3 och hur försäljningen slog i taket är nutidshistoria. Nu tycks dock forskningen kring antidepressiva avstannat och istället har fokus riktats mot bipolaritet.
– På den antidepressiva sidan är det ju nu relativt stillsamt för att inte säga dött när det gäller nya läkemedel, medan det finns ett stort intresse kring bipolär sjukdom, där kriterierna vidgades i förra manualen, konstaterar Björn Mårtensson.
Och nu rapporterar brittiska psykiatriker om att det blir allt vanligare att de möter patienter som diagnosticerat sig själva som bipolära, medan självdiagnostiken tidigare gällde depression.
Det här, menar de, visar hur individer hittar nya sätt att beskriva sig själva. Vårt handlande och våra humörsvängningar blir en lista av symtom som när vi lägger ihop dem gör oss till »bipolära«.
En kritik mot den arbetsgrupp som arbetar med den nya versionen liksom de som tog fram de tidigare är läkemedelsindustrins inflytande över arbetet. Mer än hälften av de som deltar i arbetet med den nya manualen har kopplingar till industrin. Och DSM-4, som Allen Francis ansvarade för, förbereddes av 170 experter varav totalt 95 deklarerade ekonomiska förbindelser med läkemedelsindustrin. Försvaret är att det är svårt att finna framstående experter som inte också haft eller har uppdrag från industrin.
I DSM-3 var det alltså depression som blev det stora, i DSM-4 var det bipolär sjukdom. Inför femman är det ett par nya diagnoser som väntar på att stötas och blötas. En av dem är binge-eating, hetsätningsstörning, som föreslås bli en egen diagnos och med de uppställda kriterierna tros kunna omfatta cirka 15 miljoner personer om året.
Arbetsgruppen introducerar också en ny kategori med så kallade »behavioral addictions«, beteendeberoende. I den nya upplagan föreslås enbart ludomani, spelberoende, bli en egen diagnos, men man diskuterade också internet- och sex- missbruk, men menar att det behövs mer underlag.
Arbetsgruppen vill också ha en ny riskkategori med kriterier för att diagnosticera risk för demens och psykoser.
– Det är svårt att väga nyttan av att fånga upp människor innan de faller in i psykostillstånd som kan vara svåra att ta sig upp ur mot risken att fånga upp de som aldrig skulle ha hamnat i tillstånden, tycker Fredrik Svenaeus.
– Framförallt när det gäller psykossjukdomar där det ju handlar om en relativt liten grupp, kanske någon procent.
Och kritiker talar om nya stora grupper av människor som kommer att sjukförklaras och sättas på läkemedelsbehandlingar till gagn för ingen annan än läkemedelsindustrin. Nu är ju, i teorin, en ny psykiatrisk diagnos eller nya kriterier i DSM inte detsamma som att den ska läkemedelsbehandlas. Men allt sedan den stora omgörningen 1980 har farmakologisk behandling tagit över på bekostnad av de psykologiska behandlingarna som haft svårare att visa på resultat utifrån manualens symtomkatalog. Oberoende av behandlingsmetod är det DSM:s diagnoser och kriterier som gäller för att accepteras.
–?Och tänker man göra en studie på till exempel ätstörningsproblematik förväntas man förstås använda de nya kriterierna i studieprotokollen, i den mån kriterierna förändrats jämfört med tidigare versioner, säger Pär Svanborg, medicinsk rådgivare på Ely Lilly.
Men en diagnos i DSM får inte alltid genomslag, tycker Pär Svanborg och exemplifierar med adhd, där Ely Lilly marknadsför Strattera.
Den är accepterad inom forskarsamhället och i USA, där Allen Francis alltså beskriver det som att en falsk epidemi bröt ut.
–?I Europa har den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA accepterat den, men inte alla medlemsländerna.
Inom psykiatrikåren har en falang länge velat ha det man kallar ett dimensionellt synsätt, det vill säga en gradering av symtomen istället för den kriteriebaserade diagnosprocessen som bara tar ställning till sjuk eller frisk. Och nu tycks det som att det synsättet kan få visst genomslag i den nya manualen.
– Jag tolkar det som att trenden i femman, även om vi inte sett resultatet än, är att det kommer att bli lite mer utrymme för det kliniska perspektivet, säger Jörgen Herlofson, psykiatriker och legitimerad psykoterapeut med kognitiv beteendeinriktning.
När den första svenska handboken om DSM-3 kom ut 1984 var det en av de första översättningarna. Jörgen Herlofson var med i den grupp som under professor Marie Åsberg översatte manualen och han gav också ut den på eget förlag liksom även DSM-4, som sålts i över 40 000 exemplar i Sverige. Han håller också alltsedan DSM-3 utbildningar om psykiatrisk diagnos enligt DSM-systemet.
– Själva idén med kriterierna är ju att hela tiden skilja sjukt från friskt. Vilket kort sagt är kliniskt fel, säger Jörgen Herlofson.
– Administrativt är det korrekt, statistiken vill ha det så. Men för den som arbetar med patienter blir det allt mer tydligt att psykopatologi är ytteränden på kontinuiteter.
I det nya upplägget finns kategoritänkandet med sina kriterier kvar, men man lägger till en obligatorisk användning av dimensioner på vissa områden, till exempel kan det bli aktuellt för depressioner, självmordsrisker, personlighetsstörningar och personlighetsdiagnostiken.
– Då har man kvar kriterieuppsättningen för igenkännande, men också en skala för svårigheten.
Möjligheterna finns redan i dag och i praktiken gör förstås många kliniker en sådan avvägning. Men om det blir obligatoriskt att använda dimensionerna kommer det att minska risken för att patienter får alltför många samtidiga diagnoser, ett kritiserat fenomen inom psykiatrin.
Det här dimensionella synsättet menar Jörgen Herlofson kan, om det genomförs, göra diagnostiken mer kvalificerad.
– Antingen kommer väl psykiatriker i allmänhet att skita i det eftersom det är komplicerat eller så kommer de att tänka till, vilket ju vore önskvärt.
Att det dimensionella synsättet inte funnits med i tidigare versioner menar han beror på att kliniker inte haft så tunga förespråkare i DSM-arbetet.
–?Å andra sidan kan man ju säga att det var dags nu.
Det som också fångat Jörgen Herlofsons intresse är att man i utkastet om personlighetsstörning talar om self -och interpersonal functioning.
– Den sociala förmågan är nog inte så kontroversiellt men däremot att man talar om ett »selffunctioning « vilket väl bör översättas till något som har att göra med »självet«, vilket ju är en klassisk psykoanalytisk term.
Här säger han kan nog en del komma att tala om en backlash.
– När DSM-3 infördes med sitt fokus på symtom var kritiken massiv från psykoanalytikerna eftersom de menade att symtom egentligen var ett villospår.
– Frågan är om den nya arbetsgruppen kommer att lyckas, det vill säga att återupprätta något som egentligen har med djuppsykologi att göra.
Om Jörgen Herlofson också kommer att ge ut den nya DSM-versionen vet han inte idag.
– Det skulle jag gärna göra, jag har ju haft tillgång till rättigheterna sedan 1984, men det är kutym att inte ingå något nytt avtal precis innan det är dags.
