I vanliga fall får han ett nytt fall om året, ibland inte ens det. Så när barnneurologen och överläkaren Lars Palm hade konstaterat sex nya fall av narkolepsi under bara några månader började han fundera på om det var någonting som var galet. Det var våren 2010 och bara några månader efter att den största massvaccineringen någonsin genomförts i Sverige. Efter att ha rapporterat in fallen till Läkemedelsverket skrev han även ett brev till dem där han uttryckte sina misstankar om ett samband mellan sjukdomsutbrott och vaccinering mot A(H1N1) med Pandemrix.
–?Det här var annars friska ungdomar som inte tog några läkemedel som drabbats av den här sällsynta sjukdomen och alla hade vaccinerats kort innan sjukdomsdebut. Jag har svårt att se att det skulle vara slumpen, säger han.
Rapporterna från Lars Palm blev startskottet för en omfattande uppmärksamhet kring Pandemrix, vaccinet som getts till 60 procent av Sveriges befolkning och till 30 miljoner individer världen över. Snart kom uppgifter om att samma fenomen uppmärksammats i Finland där ett ovanligt stort antal unga vuxna insjuknat i narkolepsi under kort tid. På Läkemedelsverket inleddes under tidig höst ett undersökande arbete där man bland annat begärde in journaler från kliniker som kommer i kontakt med narkolepsipatienter för att granska dessa. I media gick larmrapporterna på högvarv. I augusti tog den finska myndigheten Institutet för hälsa och välfärd, THL, beslutet att helt stoppa vaccineringen i landet. En månad senare meddelade den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA att de utifrån befintliga data gjort en ny risk-nyttabedömning av vaccinet. Budskapet var att det fortfarande kan anses säkert att använda Pandemrix. Förvirringen var stor.
Efter en stunds stiltje fick debatten ny fart i februari i år när finska THL presenterade en delrapport av sin genomgång av finska data som pekade på en ökad risk att få narkolepsi om man vaccinerats. I Sverige har Läkemedelsverket fram till mitten av februari i år fått in omkring 70 bekräftade rapporter om narkolepsi med misstänkt samband med Panemrix-vaccinering. En gemensam uppfattning bland myndigheter och akademi är att det trots allt inte går att blunda för ett möjligt samband och såväl EMA som WHO och flera nationella myndigheter går nu vidare med fördjupade analyser.
– Eftersom det finns teorier om att narkolepsi kan vara en autoimmunsjukdom så kan det finnas en möjlig biologisk förklaring som skulle kunna koppla vaccinet till narkolepsi. Därför är det nödvändigt med en noggrann utredning, säger Nils Feltelius, docent och specialistläkare på Läkemedelsverket.
För att förstå varför det är så komplicerat att bevisa eller avfärda ett samband behöver man ta sig en lite närmare titt på sjukdomen. Personer som lider av Narkolepsi har brist på ämnet orexin, även kallat hypokretin, som produceras i hypotalamus och som styr vakenhetsgraden. I de flesta fall kan man koppla bristen till en skada i den vävnad i hypotalamus där produktionen äger rum. Bristen gör att den sjuke oväntat somnar in under dagen och snabbare hamnar i drömsömn. Nattsömnen kan också bli störd med många uppvaknanden. Hos de flesta följs detta också av attacker av kataplexi då personen plötsligt tappar kontrollen över sina muskler och kan falla ihop. En reaktion som ofta är utlöst av starka eller oväntade känslor.
– Mycket tyder idag på att det rör sig om en autoimmun sjukdom men det är inte helt okontroversiellt, säger Medhi Tafti, professor vid Center for integrative genomics i Lausanne, Schweiz.
En teori är att antikroppar går till attack mot neuroner som producerar orexin. Till skillnad från många andra autoimmuna sjukdomar har man inte kunnat identifiera en specifik antikropp som skulle vara boven i dramat. Medhi Tafti och hans kollegor har i sin forskning bland annat försökt hitta sådana specifika antikroppar. I mars 2010 publicerade de en studie där de visar att anti-Trib2-antikroppar kan angripa orexinproducerande neuron.
–Några teorier om mekanismen bakom immunreaktionen är vad man kallar epitopspridning och molekylär mimikry. Epitopspridning uppstår när kroppens immunsystem attackerar ett främmande ämne och det bildas nya fragment, epitoper. Dessa kan likna kroppsegna peptider, så kallad mimikry, som i sin tur triggar en sekundär immunreaktion där kroppens egna celler angrips. Men vi har många pusselbitar kvar, förklarar han.
En annan faktor som stöder idén om att immunförsvaret är inblandat är att en hög andel av de som drabbas av narkolepsi med kataplexi har en speciell variant av en HLA-gen, HLA-DQB1*0602. Just HLA-proteiner spelar en viktig roll i immunförsvaret och omkring 90 procent av de som har narkolepsi har den specifika varianten, till exempel gäller det för alla de nyligen konstaterade fallen i Finland och i de skånska fallen, även om den genetiska uppsättningen i sig inte automatiskt leder till att man får sjukdomen.
Stämmer teorin om att sjukdomen är autoimmun så är en följdteori att vaccineringen kan stimulera immunförsvaret på ett sådant sätt att det leder till angrepp på kroppsegna vävnader.
Tanken är inte ny utan har funnits bland annat för influensavaccin och Guillain-Barrés syndrom och vaccin mot hepatit B och MS. För många autoimmuna sjukdomar krävs både en genetisk benägenhet och en yttre faktor för att de ska bryta ut. Ett exempel är att kombinationen av vissa gener och rökning ger en kraftigt ökad risk för ledgångsreumatism. Ett annat är att UV-ljus kan vara utlösande för en annan reumatisk sjukdom, SLE. Vad gäller narkolepsi har det beskrivits en ökad förekomst av streptokockinfektioner hos personer som senare utvecklat sjukdomen. En teori är också att det kan krävas flera samverkande faktorer för att förklara de nu aktuella narkolepsifallen, vilket man genom samordnade fallstudier i Europa nu ska försöka bena ut. Kanske vilar här en förklaring till varför just Sverige och Finland drabbats så hårt?
Men faktum är att även om inga andra länder har fått samma starka signaler så har frågan uppmärksammats på andra håll.
–?Vi såg redan våren 2010, innan medieuppmärksamheten drog igång, en märklig ökning av antalet narkolepsifall efter vaccination vid tre center i Frankrike, Kanada och USA, säger Emmanuel Mignot, sömnforskare vid Stanford university i USA.
I september publicerade han tillsammans med kollegor en artikel i tidskriften Sleep där de riktade uppmärksamheten mot ett eventuellt samband mellan insjuknandet och vaccinering.
– Men vi fick inte mycket gehör. Men vi var också väldigt försiktiga eftersom risken att skapa en överreaktion hos allmänheten är stor, säger Emmanuel Mignot.
En faktor som försvårar utredningsarbetet är tiden. Det har nu gått över ett år sedan majoriteten vaccinerades. Det är i princip omöjligt att ta reda på om de drabbade hade pågående infektioner samtidigt som kan ha varit just en yttre utlösande faktor. En teori är att själva A(H1N1)-viruset skulle kunna utlösa sjukdomen. Men den förklaringen är Lars Palm skeptiskt till.
–?De ungdomar jag träffat har inte varit sjuka när de vaccinerades. Om själva svininfluensaviruset är den utlösande faktorn borde det dyka upp nya fall vilket det inte gör. De fall som diagnostiseras nu har ofta haft problem sedan kort efter vaccineringen.
På Glaxosmithkline, företaget som producerat och sålt Pandemrix till drygt 50 länder för stora summor pengar, ställer man sig lika förvånad som på de regulatoriska myndigheterna. Under det kliniska utvecklingsarbetet med vaccinet hade olika kategorier av biverkningar observerats och ett antal sjukdomsbilder identifierats som man beslöt sig hålla extra koll på.
– Men narkolepsi var inte en av dem, det var ingenting som vi alls kunde se i de kliniska studierna, säger Hillar Kangro, medicinsk chef för vacciner på GSK.
–?I Sverige vaccinerades mellan fem och sex miljoner personer. Runt 60 fall av narkolepsi har rapporterats. Det är i princip omöjligt att göra en klinisk studie som fångar upp ett sådant samband.
Hillar Kangro säger att företaget tar signalerna på största allvar och samarbetar med myndigheter runt om för att undersöka den eventuella kopplingen.
– Det är komplicerat och det finns många frågetecken. Ett är varför det bara är i Sverige och Finland man sett en ökning av narkolepsifall och ett annat att de som insjuknat är förhållandevis unga. I Tyskland och Storbritannien till exempel har man använt runt fem–sex miljoner doser av Pandemrix men inte fått sådana signaler. Och det är länder med väl utbyggda säkerhetssystem, säger han.
Nu pågår alltså detektivarbetet med att försöka kartlägga ett eventuellt samband runt om i världen. På uppdrag av EMA kommer ett tiotal europeiska länder genom den europeiska smittskyddsmyndigheten ECDC att delta i en fall-kontrollstudie där narkolepsidrabbade bland annat kommer att intervjuas. I både Sverige och Finland pågår dessutom ytterligare initiativ där Läkemedelsverket förutom den pågående journalinsamlingen håller på med en registerstudie där data från fyra landsting ska ingå. I Finland gör man dessutom immunologiska tester på cellprover från drabbade och kontroller för att leta efter speciella reaktioner när cellerna utsätts för vaccinet och ingående komponenter som till exempel adjuvanset skvalen. Liknande tester kan komma att utföras i Sverige om Läkemedelsverket tillsammans med experter från bland annat Karolinska institutet bedömer att det är relevant.
De flesta av studierna kommer vi få vänta på till sommar eller höst innan vi ser vad de visar. Om det visar sig att vaccineringen har varit en avgörande, eller bidragande orsak till narkolepsi, blir den stora frågan vilka konsekvenserna blir. Skulle vi gjort annorlunda med facit i hand?
–?Det är himla lätt att vara efterklok. Jag får ofta frågan om jag tycker man skulle låtit bli att vaccinera eller om jag har kritik mot Läkemedelsverket men svaret är nej. Ingen kunde på förhand veta hur allvarlig svininfluensan skulle bli och att identifiera just den här eventuella biverkan, det går helt enkelt inte eftersom den är så ovanlig, säger Lars Palm.
