I Sverige tar 65 000 personer lugnande och smärtstillande läkemedel i en sådan omfattning att det kan betraktas som beroendeskapande eller skadligt. I en del rapporter går missbruket under benämningen »okomplicerat« läkemedelsmissbruk. Det handlar inte om de stökiga missbrukarna som hänger nere i centrum utan om vanligt folk. Människor som arbetar och betalar skatt, är hela och rena men som med största diskretion ägnar sig åt ett missbruk. Det faktum att patienterna är så städade gör också att de i mångt och mycket har fått förbli anonyma trots att de förstör sin egen hälsa. Men när man tittar på vad läkemedelsmissbruket kostar för samhället blir begreppet okomplicerat inte längre lika passande. Prislappen landar på 20 miljarder kronor per år.
Siffrorna kommer från en delrapport till Missbruksutredningen som är beställd av regeringen och som ska presenteras i sin helhet i april. Men redan i höstas figurerade siffrorna från delrapporten i olika debattartiklar och mycket tyder på att läkemedelsmissbruket nu är på väg högre upp på dagordningen.
Det glädjer Britt Vikander. Hon är psykiater och ansvarig för TUB, terapi och utvärdering av beroendeframkallande läkemedel, vid Sabbatsbergs sjukhus i Stockholm. I mitten av åttiotalet var hon och några kollegor de första i landet att intressera sig för om det möjligtvis fanns medborgare som upplevde problem med sin användning av vanliga läkemedel som till exempel Stesolid, Sobril, Citodon, Doloxene och Treo Comp. Då betraktades deras frågor som onödiga av många eftersom man vid den här tiden ansåg att konsumtion av dessa läkemedel inte var särskilt riskfylld.
–?Vår avsikt var att göra en liten pilotstudie på 40–50 patienter, och sedan gå tillbaka till våra vanliga arbetsuppgifter. Nu blev det inte så. Vi träffade på toppen av ett isberg. Idag, trettio år senare, tar vi emot 500 nya patienter varje år på vår öppna mottagning, säger Britt Vikander.
Under de här tre decennierna har kunskapen om vad ett läkemedelsmissbruk egentligen är ökat ordentligt. Idag förstår man både den biologiska grunden och vet vilka missbrukarna är. Det kan börja med en skilsmässa. Eller ett dödsfall i familjen. Inkörsporten till tablettmissbruk är ofta en livshändelse.
– Den genomsnittliga läkemedelsberoende svensken är en kvinna, född på 40- eller 50-talet. Hon har använt läkemedlen i över tio år, 14,3 år i snitt för att vara exakt. Det började med att hon fick ett recept på lugnande eller smärtlindrande receptbelagd medicin i handen. När hon sedan använde medicinen längre än avtalat, var det hela igång. Varje gång hon försöker sluta kommer abstinensen, säger Britt Vikander.
Enligt den senaste nationella folkhälsoenkäten från Folkhälsoinstitutet, där data från 37 000 personer sammanställts, såg man att personer som uppbär sjukpenning eller sjukersättning är klart överrepresenterade bland läkemedelsberoende. Liksom personer som uppger att de är i ekonomisk kris, saknar kontantmarginal, har låg inkomst och kort utbildning. Något som pekar mot att missbruket kan ha en socioekonomisk parameter.
Samma enkät visar också att det under en tremånaders period år 2009 var fler kvinnor än män som använde preparaten. 12 procent kvinnor och 9 procent män av enkätens 37 000 personer använde sömnmedel, 7 procent kvinnor och 5 procent män använde lugnande och 17 procent kvinnor och 13 procent män använde smärtstillande. Man såg också att andelen användare ökar med åldern.
–?Vi vet att män upplever det som skamligt att be om ångestdämpande medel och i många fall självbehandlar de sig med alkohol istället, som verkar i samma system i hjärnan som bensodiazepinerna, säger Britt Vikander.
Att människor råkar ut för livshändelser som motiverar behandling med smärtstillande eller lugnande går inte att göra någonting åt. Att se till att människor inte fastnar där är däremot vårdens ansvar. Och de som sitter vid förskrivningsblocket hamnar per automatik i diskussionens centrum. Gerard Larsson, huvudansvarig för Missbruksutredningen, menar att ansvaret vilar tungt på läkarna.
–?En av grunderna för att komma till rätta med läkemedelsmissbruk är att behandlande läkare tar ansvar för konsekvenserna av sin förskrivning. Uppföljningar av läkemedelsbehandling måste alltid göras, och i fall där patienten hamnar i ett beroende är det läkaren som ska hjälpa till att sätta ut behandlingen, säger Gerhard Larsson.
Men läkarna själva ser en betydligt mer komplex bild.
–?Relationen mellan läkare och patient är förstås väldigt betydelsefull eftersom läkemedelsberoende uppstår via läkaren och sjukvården. Samtidigt är det ingen lätt sits som läkaren befinner sig i, huvuduppgiften är att behandla smärta och andra symtom som patienten har. Och de här patienterna mår verkligen dåligt. Det är lätt att peka finger och säga att det är läkarnas fel att det förskrivs så mycket beroendeläkemedel. Men så enkelt är det inte, säger Britt Vikander.
Hon menar att relationen mellan läkare och patient inte kan grunda sig i misstro. Dessutom handlar det sällan om enbart en läkare.
–?Den som missbrukar har ofta satt i system att åka till olika läkare och mottagningar för att få tag på läkemedel. De här patienterna kan FASS på sina fem fingrar. De vet exakt vad de ska säga för att få läkemedel utskrivna, vilka symtom de ska ange och vilka fällor de ska undvika när doktorn ställer följdfrågor. Det finns läkare som av olika skäl inte orkar ta diskussionen med patienten. I slutet av konsultationen när det blir dags att tala om recept undviker man – från båda håll – frågan om fortsatt medicinering verkligen är nödvändig.
Ansvaret för personer med läkemedelberoende flyter omkring i dagsläget anser Gerhard Larsson. Ibland återfinns fallen i psykiatrin, i andra fall hos en påläst husläkare eller kanske hos en sjuksköterska på en privatklinik. Var och hur läkemedelsberoende ska få hjälp i framtiden är en central fråga i den kommande Missbruksutredningen.
–?Bortsett från ett fåtal initiativ i storstäderna där enskilda eldsjälar driver verksamheter som tar emot läkemedelsberoende, är läkemedelsmissbruk ett tämligen okänt problem i svensk primär- och slutenvård. I ett genomsnittligt landsting utanför storstäderna finns cirka 400–500 personer som behöver hjälp med att komma ur sitt läkemedelsmissbruk. Ett rimligt krav är att varje sjukvårdsregion har den specialistkompetens som den här patientgruppen behöver, säger Gerhard Larsson.
Ytterligare ett tecken på att man från myndigheternas sida vill försöka komma åt läkemedelsberoende är att apotekspersonal sedan årsskiftet är ålagda att anmäla läkare som misstänks ägna sig åt överförskrivning – en av nyheterna i den nya patientsäkerhetslagen.
–?Utifrån perspektivet missbruksvård är skärpningen av lagen mycket positiv. Även om ursprunget till lagen sannolikt mer handlade om överförskrivning av läkemedel till äldre än om en strävan att komma till rätta med läkemedelsberoende, säger Gerhard Larsson.
Men Mikael Rolfs, biträdande överläkare på Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna och styrelsemedlem i Sveriges Läkarförbund, tycker att man från myndigheters sida gör det väl enkelt för sig när man tror att läkemedelsberoende handlar om enstaka »receptglada« läkare.
–?Man kommer inte åt problemet genom att spåra extremfallen, det vill säga en handfull läkare som ägnar sig åt brottslig verksamhet. De som syns på löpsedlarna för att de har skrivit ut en miljard piller, och sålt vidare.
Läkemedelsberoende är en mycket större fråga som handlar om läkares arbetsvillkor och hälso- och sjukvårdens organisation. Idag får läkare fylla i blanketter istället för att träffa patienter, och tidsschemat blir allt mer pressat. När en läkare tvingas räkna minuter vid varje konsultation blir det svårt att hantera något så komplicerat som läkemedelsberoende.
Enligt Mikael Rolfs handlar läkarnas vardag allt mer om att stänga av brandlarmet istället för att släcka branden. När det gäller missbruk, av alla typer, är Läkarförbundet helt på det klara med att patienterna blir stigmatiserande i dagens vårdmodeller.
– Vi har flaggat länge för att missbruksvården behöver lyftas. Det handlar självklart om lagar och förordningar men framförallt om att ge oss i vården förutsättningar att sköta vårt jobb, säger Mikael Rolfs.
Gerhard Larsson håller med om att de omkringliggande strukturerna är minst lika viktiga som kontrollen av enskilda läkare. Bara att frågan har lyfts överhuvudtaget är en seger i sig, menar han.
–?Vi har i ärlighetens namn inte uppmärksammat läkemedelsmissbruk som ett riktigt problem i Sverige. Vare sig i vården eller i samhällsdebatten. Det finns ingen nationell plan eller politiskt helhetsgrepp kring frågan, vilket vi vill råda bot på med Missbruksutredningen.
Till exempel funderar han över om landstingen skulle kunna ha ambulerande sjuksköterskor som är utbildade för att ta hand om läkemedelsmissbuk och som kan arbeta på flera vårdcentraler. Han vill också gärna se ett nationellt kompetenscentrum med uppdraget att höja kunskapsnivån om läkemedelsberoende inom svensk sjukvård. Och även om man vet betydligt mer nu än för trettio år sedan tror han det behövs mer pengar för att få till en evidensbaserad vård.
Pendeln har svängt i frågan om läkemedelsberoende. Eller börjat svänga. En försiktig långsam rörelse som började med att Socialstyrelsen kom med nya rekommendationer 1990 om att smärtstillande, sömn- och lugnande medel kunde leda till beroende efter relativt kort användning. En förändring som inneburit att en rad läkemedel har fått narkotikaklassning. En utveckling som också lett till att ett flertal äldre läkemedel som innehåller dextropropoxifen har plockats bort från hyllorna i apotek och sjukhusförråd.
Och Britt Vikander är optimistisk, trots långsamheten. Hon vädrar ett paradigmskifte.
– I Stockholms län finns nu ett vårdprogram för läkemedelsberoende av lugnande och smärtstillande läkemedel, och runt om i landet har man börjat hantera läkemedelsberoende inom både psykiatrin och primärvården. Vi får samtal varje dag från läkare som vill ha råd. Det visar på en ny slags vilja och engagemang i frågan.
