Uppiggande, stämningshöjande, tröttande, aggressivitetsutlösande. Alkoholen har många effekter på hjärnan och det är flera olika signalsubstanssystem som påverkas.
Forskarna är idag överens om att hjärnans belöningssystem är centralt för att utveckla beroende. Den euforikänsla vi upplever av alkohol beror på frisättning av endorfiner i kroppen. Forskare kallar det för ?cocktaileffekten?.
? Den kan åskådliggöras med den stämning som uppstår när en fest pågått ett tag, då röstläget är högt och folk känner sig avslappnade efter första drinken, säger professor Lars Terenius, vid sektionen för experimentell alkohol- och narkotikaforskning på Karolinska Institutet i Stockholm.
Det är endorfinerna som ger alkoholisten en kick och som lockar till återfall, men det saknas svar på frågan om varför vissa blir beroende av känslan. De centrala mekanismerna för beroende ligger troligen djupt och fundamentalt hos människan, precis som man har sett i djurförsök. Försöksråttor som blivit beroende av alkohol blir ?jätteglada? när de får alkohol igen efter en tids uppehåll.
? Inte heller hos oss handlar det enbart om sociala faktorer utan om att vi är olika känsliga för alkoholens beroendeframkallande effekter i våra signalsystem, säger Lars Terenius.
Komplicerat samspel
Förutom endorfinerna utnyttjar kroppens belöningssystem signalsubstanserna dopamin och serotonin. Alla ämnen som på ett eller annat sätt är inblandade i att skapa beroende verkar på dessa system. Och de samverkar på ett komplicerat sätt.
Droger som kokain och amfetamin förstärker dopamineffekten medan serotonin höjer den allmänna sinnesstämningen.
Belöningssystemen har en viktig funktion för vår överlevnad. Deras uppgift är att motivera oss, men belöningssystemen måste kunna bromsas, annars riskerar vi att hamna i beteenden som skadar oss. Mekanismerna som bromsar belöningseffekterna, och sätter i gång dem när vi behöver motiveras på nytt, kan vara en viktig pusselbit när det handlar om beroende. Där kan det också finnas individuella skillnader som påverkar risken att utveckla beroende, menar Lars Terenius.
När man druckit alkohol under lång tid påverkas också andra system i hjärnan. Det blir bland annat en obalans i glutamatsystemen och i system som påverkas av signalsubstansen Gaba, (gamma-aminosmörsyra). Man vet också att det tar lång tid efter avhållsamhet innan dessa förändringar klingar av ? om de någonsin gör det. Man tror att variationer i dessa system, som kan dyka upp då och då långt efter att personen blivit drogfri, kan vara en av orsakerna till risken för återfall.
Svensk syskonparstudie
Sedan länge vet man att alkoholberoende till stor del är ärftligt, att det är ett samspel mellan hjärna, genetik och miljö. Det finns forskare som anser att alkoholism är ärftligt till 50 procent och att arvet har större genomslagskraft än miljön.
Lars Terenius är övertygad om att det går att hitta riskgenerna bakom alkoholism. I samarbete med andra forskare håller han på med en nationell syskonparstudie. Hittills ingår 260 familjer där båda syskonen är alkoholberoende. Strategin är att se om det finns vissa genregioner som är överrepresenterade hos alkoholister. Därefter kan man gå vidare och leta efter enskilda gener.
? Det är helt möjligt att göra idag eftersom människans alla gener nu är kartlagda, säger Lars Terenius.
Nyligen publicerades en amerikansk studie där man för första gången kunde visa samband mellan alkoholism och en specifik gen för Gaba A-receptorn.
Lars Terenius betonar att det inte finns någon motsättning mellan genetiska och andra bakgrundsfaktorer Han tycker att man kan jämställa alkoholism med andra livsstilsrelaterade tillstånd där man med förändringar av sitt sätt att leva kan lära sig att leva med sin sjukdom.
Passar inte alla
Med bättre genetiska kunskaper ökar också möjligheterna att hitta effektivare läkemedel. Lars Terenius framhåller att området inte precis har varit prioriterat varken av samhälle eller industri.
De nya läkemedel som nu faktiskt finns har ökat optimismen och intresset för området som mycket väl kan visa sig fruktbart. Såväl naltrexon som akamprosat har bara fyra till fem år på nacken i Sverige. Han betonar dock att läkemedlen måste kombineras med olika insatser som ökar patientens motivation för att ge bra resultat.
Akamprosat och naltrexon har olika verkningsmekanism. Förenklat kan det uttryckas som att naltrexon reducerar den euforiska effekten och ökar de negativa effekterna av alkohol medan akamprosat lindrar olika abstinensreaktioner.
Studier tyder på att högkonsumenter svarar bäst på naltrexon och att det har hjälpt en del som tidigare ansågs ha dålig prognos.
? Det kan vara så att det hjälper alkoholberoende som har den sämsta biologiska kontrollförmågan, säger Lars Terenius.
Mycket tyder också på att naltrexon fungerar bäst när man inte förväntar sig total alkoholfrihet, att det stärker den egna kontrollförmågan och normaliserar drickandet. Det innebär kanske att alla inte behöver avstå helt från alkohol för att kunna hantera sitt drickande.
Det finns inga studier som visar att något av läkemedlen är effektivare, de anses lika bra.
? Det är troligtvis så att för vissa passar naltrexon bättre och för andra akamprosat bättre, säger Lars Terenius.
Kombinationsbehandling bäst
Förra året publicerades den första kontrollerade studie på kombinationsbehandling med de två substanserna. Den visade att kombinationen var klart bättre än substanserna var för sig.
? Mycket tyder på att det kan vara vettigt att behandla med båda läkemedlen samtidigt, problemet är att det inte är helt billiga läkemedel, påpekar han.
Det finns rätt många studier på naltrexon respektive akamprosat, men de är i regel korta och få är kontrollerade. Ett problem är också det stora bortfallet av patienter.
? Det är helt enkelt så att de som tycker att det är bra fortsätter och de som inte tycker det slutar, vilket speglar att alkoholister är en mycket heterogen grupp, säger Lars Terenius.
De flesta studier har gjorts i avgiftningsfasen och resultatet baseras på graden av återfall. Att hitta kriterier för läkemedels effekt på suget efter alkohol är svårare och där har man ingen bra metod idag.
Naltrexon har mest prövats i amerikanska studier. Det användes ursprungligen för att avgifta heroinister och man fann då att personerna inte heller fick effekt av alkohol. Det har även gjorts en multicenterstudie i Sverige som visar att det fungerar bra för vissa patienter och att det har få bieffekter.
Även disulfiram (Antabus), som idag används i allt mindre utsträckning, kom fram av en slump. En dansk farmakolog försökte ta fram medel mot skabb och fann att patienterna inte längre ville konsumera alkohol. Disulfiram blockerar ett enzym som heter acetaldehyd dehydrogenas som gör att vi får obehagsreaktioner när vi dricker alkohol. Enzymet kan samtidigt förklara genetiska variationer i våra alkoholvanor. Vissa orientaliska folk har ett mindre aktivt enzym som gör att de inte dricker så mycket och inte heller får baksmälla i samma utsträckning.
Få läkemedelsnyheter
Man har även prövat att behandla med andra läkemedel som påverkar de signalsystem som är inblandade i alkoholberoende. Det gäller exempelvis dopaminantagonister som dock inte gav effekt på alkoholberoende. På grund av likheter med depression har man prövat SSRI, men det finns inget stöd för att de har effekt på missbruket som sådant. Det används däremot vid abstinensreaktioner.
I det korta perspektivet är det ganska tunt med läkemedelsnyheter. Det finns rapporter om att forskare i Italien prövar en nygammal substans, baklofen, en Gaba B-analog som började användas 1978 vid heroinberoende. Ett annat medel som utvärderas är naramexan. Det är bättre känt som memantin, en antagonist till NMDA-receptorn som används vid Alzheimers sjukdom. I djurförsök har man rapporterat effekt på alkoholkonsumtion men det finns mycket begränsad rapportering från kliniska studier.
Lars Terenius
Bakgrund: Professor i beroendeforskning vid Karolinska institutet.
Glad över: Att alkoholism fått en plats bland andra neuropsykiatriska sjukdomar. Att, som en följd därav, medicinsk behandling fått en given plats och att
medicinsk forskning fått en hävstång till nyare och bättre läkemedel.
Oroad över: De ökande alkoholskadorna som är en konsekvens av att den restriktiva alkoholpolitiken nedrustas utan att samhället reagerar.