Den barackliknande sjukhuslängan vetter mot fjorden, där majestätiska isberg i nyanser från bländvitt till intensivt turkost vilsamt flyter runt ute i vattnet. På grässlänten intill sjukhuset ligger en redlöst berusad man och sover, med byxorna halvt neddragna. En liten flicka drar sin mamma i ärmen och pekar uppbragt, men mamman skakar bara på huvudet och skyndar vidare.
Det är avlöningsdag i den lilla staden Narsaq på södra Grönland, och på sina håll har man redan börjat ta hål på helgfirandet. Grönland har stora problem med alkoholism, och även om den totala konsumtionen minskat under de senaste tio åren, medför det grönländska sättet att dricka ? stora mängder på kort tid ? en avsevärd belastning för samhället, inte minst för sjukvården.
Sedan 1992 har sjukvården legat helt på grönländska händer, inom ramarna för den så kallade hjemmestyreordningen. Grönland tillhör fortfarande Danmark, men är sedan drygt 20 år tillbaka en självstyrande del av det danska riket, och har efterhand tagit över ansvaret för fler och fler områden från den danska staten. Sjukvården är det senaste området som övertagits, och i samtidigt övertogs också systemet med gratis läkarvård, tandvård och medicin, som danskarna infört på sin tid.
?Förbjudet att spotta utanför sjukhuset. Det kan orsaka spridning av allvarliga smittsamma sjukdomar.? står det på danska och grönländska på en skylt vid ingången till den gula sjukhuslängan. För en utifrånkommande kan uppmaningen ge ett gammaldags och lite nedlåtande intryck, men förklaringen ska sökas i det faktum att Grönland fortfarande periodvis har problem med TBC, som med jämna mellanrum dyker upp i mindre byar och samhällen utmed kusten.
Inne i entrén markerar fem färgglada staplar med RFSU-kondomer uppställda i en fönsterkarm ingången till medicinutlämningen, där avdelningssköterskan Else Pørksen tar emot. Hon är danska och har kommit till sjukhuset i Narsaq på ett korttidsvikariat, men har tidigare jobbat på centralsjukhuset i huvudstaden Nuuk under en tioårsperiod. Det är den grönländska naturen och kollegorna som lockar, säjer hon.
Läkemedel levereras med fraktbåt en gång i månaden
Medicinutlämningen har öppet om förmiddagarna och sköts av Else Pørksen (BILD) tillsammans med två så kallade sundhetsmedhjälpare, två grönländskor som gått en lokal utbildning som är något kortare än sjuksköterskeutbildningen. Landets enda utbildade farmaceut tjänstgör på medicinutlämningen i Nuuk.
Det är ett konstant problem att få tag på utbildad personal på Grönland, och de flesta kvalificerade sjukvårdsjobb innehas fortfarande av danskar, liksom de flesta andra chefsposter i det grönländska samhället. Sjukvården är mycket decentraliserad, det finns ett litet sjukhus i alla landets 17 städer, och därutöver ett centralsjukhus i Nuuk. Att vården organiserats på det här sättet beror på att avstånden är mycket stora på Grönland. Städer och byar ligger utspridda längs en smal landremsa utmed kusterna, främst västkusten, och det finns inga vägförbindelser mellan tätorterna. Ska man ta sig från en stad till en annan får det bli med flyg eller, om vattnet är isfritt, med båt.
I städerna delas läkemedel ut på sjukhusen, i mindre samhällen och byar sker det på sjukvårdsstationer eller medicinförråd. All medicin är gratis, men ska vara ordinerad av en läkare. Läkemedlen levereras från Centralapoteket i Herlev i Danmark, och urvalet bestäms av en nationell läkemedelskommitté bestående av representanter från läkare, sjuksköterskor administrativ personal och farmaceuten. Sortimentet är relativt begränsat, det finns få likvärdiga preparat på lager, men Else Pørksen tycker att urvalet täcker det behov som finns.
– Vi kan få tag på all den medicin vi behöver, och om något saknas kan vi alltid beställa det via flygpost. Men normalt gör vi våra beställningar en gång i månaden och får det levererat med fraktbåt, det tar en månad från det vi gör beställningen tills det vi har fått varorna.
Att läkemedlen beställs centralt och att sortimentet, och därmed lagerkostnaderna, är begränsade, gör att utgifterna för medicin hålls nere. Dessutom krävs inte så mycket personal för att administrera systemet; eftersom all medicin är gratis behöver den inte prismärkas.
Skärpta regler när det gäller värktabletter
Sjukhusets medicinutlämning skiljer sig från ett apotek på många sätt, exempelvis finns det ingen försäljning av receptfria varor. För att köpa plåster, värktabletter eller hostmedicin får man vända sig till något av snabbköpen i staden.
– Vi säljer ingenting här, men vi delar ut gratis kondomer som du ser, säjer Else Pørksen och pekar på de brokiga RFSU-staplarna.
– Fast de är till för de infödda, turisterna kan gå ner på Konsum och köpa, skojar hon.
Det görs många aborter på Grönland. För närvarande överstiger antalet aborter antalet förlossningar i landet, och det är för att få bukt med den höga abortsiffran och spridningen av könssjukdomar som kondomerna delas ut.
Något större missbruk av systemet med gratis läkemedel tycker sig Else Pørksen dock inte se.
– Vi har skärpt reglerna när det gäller värktabletter, numera får man inte med sig mer än 20 stycken härifrån, resten får man köpa själv i affären, säjer hon.
Bortsett från de grönländska vimplarna i taket och skyltarna med varunamn på både danska och grönländska, är allt i Narsaqs Brugsen, motsvarigheten till svenska Konsum, till förväxling likt sin danska förebild. Varorna på hyllorna är danska och affären är uppbyggd på precis samma sätt som ett danskt snabbköp.
Vid en liten separat disk innanför ingången står den grönländska expediten Cecilia Hansen i röd uniform och säljer cigaretter, öl, sprit, godis och receptfria handköpsvaror (BILD). Ett par män i vindjackor, grova kängor och med lätt simmig blick har just köpt sig en laddning öl som de stuvar ner i medhavda plastpåsar.
– Det är inga apoteksvaror jag har direkt, det är lite naturläkemedel, myggolja, vitaminer och huvudvärkstabletter, säjer Cecilia Hansen och småler förläget.
Av de receptfria varorna är det tveklöst huvudvärkstabletterna som säljer bäst.
– Vi har tre olika sorter, och det finns en påklistrad etikett med bruksanvisning på grönländska så att alla kan läsa hur de ska användas, förklarar hon.
Kurser och utbildning för personalen prioriteras inte
En trappa upp på kontoret sitter butikschefen Gitte Jepsen, som inte oväntat är danska. Brugsen är tillsammans med en annan affär i Narsaq godkänd för försäljningen av de receptfria produkterna. Egentligen är det meningen att personalen ska få utbildning i hanteringen av varorna.
– Personalen ska gå på kurs på sjukhuset, men det prioriteras inte. Folk byts hela tiden ut så det blir aldrig av, säjer Gitte Jepsen.
– Men om någon kommer och ber om råd kan vi ju alltid läsa från etiketten, och eftersom sortimentet är så litet har vi ofta egna erfarenheter vi kan dela med oss av.
Systemet fungerar bra tycker hon, men omsättningen på varorna är inte särskilt stor, det mesta tillhandahålls ändå gratis av sjukhuset.
– Turister blir lite förvånade när de kommer hit och ser att vi har huvudvärkstabletter, men de blir i och för sig överraskade över hela utbudet i affären. De förväntar sig alltid att vi ska ha mycket mindre än vi har.
Det finns inga begränsningar för hur mycket en kund får köpa av en viss vara, och något speciellt missbruk av exempelvis huvudvärkstabletter tror Gitte Jepsen inte förekommer. Och försäljningen av kondomer går mycket trögt.
– Jag tror inte vi säljer mer än högst tre paket om året, alla vet ju att man kan få dem gratis på sjukhuset. Ofta hinner de blir för gamla innan vi lyckas bli av med dem, men man tycker liksom det är en vara man bör ha på lager, säjer hon.
Invånarna måste själva betala vissa mediciner
Den grönländska sjukvården kostar 735 miljoner danska kronor om året, eller 12 procent av landets BNP, vilket inte är uppseendeväckande mycket mätt med nordiska mått, särskilt inte med tanke på att transportkostnaderna är så höga på Grönland. Läkemedel kostar den grönländska landskassan 30 miljoner om året, en summa som stadigt ökat sedan man övertog ansvaret för sjukvården från danskarna.
Det bekymrar landets ekonomiminister, Josef Motzfeldt, som tar emot i sin sommarbostad i den lilla byn Igaliku, några timmars båtresa och en styv promenad från Narsaq. Klädd i snickarbyxa och keps bjuder han på mellanöl i det lilla köket, samtidigt som han lägger ut texten om sjukvårdens trängda ekonomi.
– Inom de närmaste åren kan det bli nödvändigt att besluta att folk får betala några av de vanligaste läkemedlen själva. Det kräver en övergångsfas, vi måste först debattera frågan ordenligt för att skapa en förståelse ute i befolkningen för ett sådant steg, men jag tror det kommer, säjer Josef Motzfeldt.
Igaliku, som är ekonomiministerns barndomsby, har numera bara 40 fastboende, men liksom på alla andra håll i landet finns läkemedlen nära till hands. Byn har gemensamt servicehus och sjukstuga, dit man kan gå för att duscha, tvätta kläder eller hämta medicin. Två av byns sjukvårdsutbildade kvinnor turas om att sköta läkemedelsförrådet och utdelningen, och får lön för det av hjemmestyret.
– Jag tror det är lite för lätt att få tag på gratis medicin i vissa fall, även om jag inte skulle vilja kalla det för ett regelrätt missbruk. Vår uppgift framöver blir att göra vissa skärpningar av reglerna, utan att de som verkligen behöver hjälp blir lidande.
– Det finns gränser för hur rundhänt en krympande landskassa kan vara. Inom den kommande tioårsperioden kommer andelen äldre i landet att öka mycket kraftigt, och vi vet att det är de gamla som är mest vårdkrävande. I längden tror jag inte vi kan undgå att människor själva börjar betala vissa mediciner, säjer Josef Motzfeldt.