Nitrendipin är en kalciumantagonist som i en aktuell studie, SYST-EUR, dramatiskt sägs minska antalet fall av stroke och dödliga hjärtkomplikationer (Lancet 13 september 1997, sid 757?764). Studien avbröts i förtid av etikskäl eftersom aktiv behandling minskade risken för stroke med 42 procent jämfört med placebo. Läkemedlet finns inte på den svenska eller amerikanska marknaden.
? Å andra sidan finns det två andra kliniska prövningar som visat att risken för stroke och dödliga hjärtkomplikationer vid hypertoni är mycket högre med kalciumantagonister än med ACE-hämmare, säger Curt Furberg.
Curt Furberg är professor vid Bowman Gray School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina, USA och har länge studerat nyttan av bland annat kalciumantagonister i förhållande till kostnader och risker.
? Det är etiskt tveksamt att man i SYST-EUR jämfört läkemedlet mot placebo och inte mot diuretikabehandling, eftersom denna har en dokumenterad effekt mot stroke och hjärtsvikt vid hypertoni, säger han.
Han påpekar att en stor andel av patienterna är från Bulgarien och andra östeuropeiska länder. Han säger att en studie med samma uppläggning knappast skulle godkännas av etiska kommittéer i USA eller norra Europa.
? Detta medför att studien har lägre kvalitet. Självfallet borde nitrendipin matchats mot diuretika i låg dos. Men då hade slutsatserna kunnat bli annorlunda. I den amerikanska SHEP-studien var den skyddande effekten av diuretika mot hjärtsvikt dubbelt så hög som för nitrendipin i SYST-EUR, säger Curt Furberg.
Stor andel bortfall
Ett annat förhållande som påverkar kvaliteten negativt är den höga andelen bortfall. Antalet patienter som av olika (okända) anledningar ej finns med i analysen är ungefär dubbelt så stort som antalet fall av stroke.
? Bortfallet är uppemot hundra gånger större än i stora studier från USA och norra Europa. För att bedöma kvaliteten borde myndigheter som godkänner läkemedel granska materialet och att studien genomförts enligt riktlinjerna för ?Good Clinical Practice?. En sådan granskning skulle kunna avgöra vilket värde studien har, säger Curt Furberg.
Curt Furberg ställer den aktuella studien som talar för kalciumantagonister mot tre randomiserade studier där kalciumantagonister av samma grupp, dihydropyridiner, är dokumenterat underlägsna andra blodtryckssänkare.
? I MIDAS-studien kopplades isradipin till 70 procent högre risk för hjärt-kärlkomplikationer jämfört med hydroklortiazid. I två andra, ännu ej publicerade, studier av diabetespatienter med hypertoni visade kalciumantagonister mycket högre hjärt-kärlrisker än ACE-hämmare, säger Curt Furberg.
För att fånga upp vissa biverkningar krävs flera års uppföljning. I SYST-EUR är den genomsnittliga tiden två år. Det pågår en livlig debatt om huruvida kalciumantagonister ska misstänkas medföra förhöjd cancerrisk.
? Två år räcker inte. Det behövs åtminstone fyra till fem år för att få svar på den frågan, säger Curt Furberg.
När det gäller kostnaden för kalciumantagonister i förhållande till den medicinska nyttan finns många debattörer som anser att kalciumantagonister skrivs ut för mycket jämfört med billigare läkemedel som diuretika och betablockerare vid hypertoni.
En beräkning som gäller Sverige är att om alla som får behandling mot hypertoni skulle använda gamla beprövade diuretika skulle den årliga kostnaden vara knappt 100 miljoner kronor. Om alla i stället får kalciumantagonister skulle summan bli 3,5 miljarder kronor (den verkliga summan är 1,2 miljarder kronor).
Curt Furberg säger ungefär samma sak:
? Varför ska vi betala 40?60 gånger mer för ett läkemedel med underlägsen effektivitet och obevisad säkerhet vid långtidsbehandling?
?Undvik surrogattänkande?
När det gäller att sänka blodtrycket vid hypertoni är kalciumantagonister väl så effektiva som andra grupper av läkemedel. Men det går inte att fastslå att sänkt blodtryck med automatik leder till sänkt mortalitet i stroke och hjärt-kärlsjukdom.
? Jag kallar det för surrogattänkande. Det finns till exempel läkemedel som minskar antalet extraslag vid en viss slags arytmi, men läkemedlet orsakar ökad dödlighet. Eller ett annat som visserligen ger bättre hemodynamiska data vid hjärtsvikt, men ökar mortaliteten, säger Curt Furberg.
? Man ska inte basera godkännande av läkemedel mot högt blodtryck på surrogattänkande. Vi måste veta om komplikationerna minskar och vi måste känna till långtidseffekterna. Det här handlar ju om en behandling som kanske ska pågå i tiotals år. Att godkänna bara på grund av att ett läkemedel sänker blodtrycket i korttidsstudier på 8?12 veckor är helt felaktigt, säger Curt Furberg.