Länge ansågs betablockerande läkemedel som kontraindicerade vid hjärtsvikt. Detta sägs till exempel i den senaste utgåvan av Läkemedelsboken, 1997?98, men även den nya version som är under produktion och kommer ut i maj 1999.
? Avsnittet skrevs innan de nya rönen presenterades. Dessutom brukar vi vänta tills de är publicerade, säger Ulf Dahlström, Universitetssjukhuset i Linköping, som skrivit avsnittet om hjärtsvikt.
Dock har det under det senaste decenniet skett en successiv omsvängning i synen på riskerna med betablockad vid hjärtsvikt.
Hans Persson, överläkare vid hjärtsektionen, medicinkliniken, Danderyds sjukhus, säger att betablockerare vid hjärtsvikt idag är en mycket väldokumenterad behandling.
? Om en sviktpatient inte svarar tillräckligt på diuretika och ACE-hämmare bör man pröva betablockad i tillägg. Detta kan göras oavsett om hjärtsvikten beror på ischemi eller inte, säger han.
? Står patienten redan på betablockerare på grund av hypertoni, angina eller efter en infarkt finns det oftast ingen anledning att ta bort betablockeraren, säger Hans Persson.
Tidigt i Göteborg
I Göteborg var man tidigt ute att utvärdera betablockad vid hjärtsvikt. Karl Swedberg, docent i kardiologi vid Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra i Göteborg konstaterar att vi idag vet betydligt mer om betablockad vid svikt än vad som var fallet när dagens standardbehandling ACE-hämmare etablerades.
? Betablockad är betydligt mer dokumenterad än vad ACE-hämmarterapi var när den accepterades, säger han.
Läkemedelsverkets riktlinjer om hjärtsviktsbehandling baseras på en workshop om akut och kronisk hjärtsvikt i januari 1996.
? Eftersom det kommit fram mycket ny information om hjärtsviktsbehandling kommer Läkemedelsverket att anordna en ny workshop för att ta fram nya rekommendationer under 1999, säger Björn Beermann i verksledningen.
Idag är karvedilol den enda betablockeraren som har indikationen tilläggsbehandling vid hjärtsvikt godkänd i Sverige. Men under hösten har data offentliggjorts från studier av andra läkemedel med gynnsam effekt vid svikt. Dessutom förväntas resultat från ytterligare studier under de närmaste åren.
Tyska Merck skickar in sin ansökan om godkännande under december månad för bisoprolol (Emconcor). Astra planerar att lämna in sin ansökan för metoprolol (Seloken) under tredje kvartalet 1999.
Bisoprolol först ut
I augusti presenterades i Wien uppgifter om att bisoprolol (Cibis-II, Emconcor) minskar mortaliteten med 32 procent hos patienter med hjärtsvikt oavsett bakomliggande orsak till svikten. Plötslig hjärtdöd reducerades med 45 procent.
På den stora kongressen som arrangerades av American Heart Association i Dallas i mitten av november presenterade Astra uppgifter från Merit-HF-studien. Metoprolol (Seloken) minskar, enligt den i förtid avbrutna studien, mortaliteten vid hjärtsvikt i samma omfattning som bisoprolol, 35 procent.
De amerikanska BEST- och COPERNICUS-studierna, där bucindolol respektive karvedilol studeras, är på väg. Dock dröjer det ännu innan resultaten kan presenteras. Den senare är intressant på så sätt att där inkluderas enbart de svårast sjuka sviktpatienterna, de i NYHA-klass IV.
I de flesta studierna jämförs tillägg av en betablockerare med placebo. Men i den europeiska COMET ställs metoprolol mot karvedilol.
? Rekryteringen av de 3 000 patienterna avslutades den 1 december. Möjligen kommer den att avslutas under år 2000, säger Karl Swedberg, som ingår i styrgruppen för studien.
Hur viktig är selektiviteten?
Om COMET påvisar skillnader mellan de båda läkemedlen uppstår frågan vilka egenskaper hos preparaten som slår genom. Hans Persson har provat både metoprolol och karvedilol och ser i den kliniska erfarenheten inga större skillnader.
? Har man en patient som får kalla fötter av metoprolol kan det vara vettigt att prova karvedilol i stället, säger han.
Metoprolol (och bisoprolol) är en selektiv beta1-blockerare, medan karvedilol är ett oselektivt läkemedel som även blockerar alfa1-receptorer. Dessutom har karvedilol antioxidativa egenskaper.
? Karvedilol har vissa hemodynamiska fördelar, säger Hans Persson.
Sviktpatienterna ändrar karaktär
De bakomliggande förklaringarna till att hjärtpatienter utvecklar svikt har förändrats under de senaste decennierna. Ett skäl är att behandlingen av hypertoni har blivit så pass effektiv. För 30 år sedan var hypertoni en dominerande orsak till svikt. Så är det inte idag.
? Idag är det en större andel av sviktpatienterna där en hjärtinfarkt bildar bakgrund till svikten, säger Hans Persson.
Att infarktpatienter blivit ett dominerande inslag bland sviktpatienterna beror på att fler personer räddas till livet efter infarkten. Men eftersom en del av hjärtfunktionen slagits ut av infarkten finns stor risk för en framtida utveckling av hjärtsvikt.
En positiv effekt av att det görs studier av flera olika betablockerare är att man så småningom kan välja det läkemedel som passar bäst till varje enskild patient. Idag har klinikern inte tillräckligt vetenskapligt stöd för ett sådant val.
Men även om dokumentationen är entydig så kan det dröja innan behandlingen slår igenom fullt ut i hela sjukvården.
? Det är trixigt att ställa in patienterna på rätt nivå, och därför är det svårt att göra i öppenvården. Det behövs specialister för det, säger Hans Persson.
Sedan ska man också komma ihåg att trots att beläggen för ACE-hämmarnas effekt vid hjärtsvikt kom i början av 1990-talet så anses det fortfarande råda en betydande underbehandling med dessa preparat vid svikt.
Dock har betablockerarna en fördel av att så många patienter redan står på sådana läkemedel när deras hjärtsvikt debuterar. Och med den nya dokumentationen behöver inte läkaren sätta ut en betablockad som fungerar.
Aktuella studier
om betablockad
vid hjärtsvikt
? CIBIS-II (Cardiac Insuffiency BIsoprolol Study) omfattade drygt 2 600 patienter med symtomatisk kronisk hjärtsvikt och en ejektionsfraktion på <35 procent, jämfördes tillägg av placebo eller bisoprolol till patienter med standardterapi, diuretika plus ACE-hämmare. Ejektionsfraktionen (EF) är ett mått på vänsterkammarens pumpförmåga. Friska personer brukar ligga i intervallet 50?60 procent. Vid EF<35?40 procent är funktionen allvarligt nedsatt. Studien förväntas bli publicerad i början av 1999.
? MERIT-HF (MEtoprolol Randomized Intervention Trial in Heart Failure) omfattade knappt 4 000 patienter med moderat till svår hjärtsvikt och stoppades i förtid den 31 oktober 1998. Ursprungligen skulle den ha pågått till slutet av år 2000. Styrkommittén stoppade studien med hänvisning till en stor fördelaktig effekt av metoprolol som sågs i en planerad interimsanalys. I början av 1999 förväntas en mer utförlig presentation av resultaten.
? COMET (Carvedilol Or Metoprolol European Trial), en jämförande studie där sviktpatienter med standardbehandling får antingen karvedilol eller metoprolol som tillägg. Rekryteringen av de 3 000 patienterna avslutades den 1 december 1998. Resultat kan möjligen förväntas under år 2000.
? BEST (Betablocker Evaluation Survival Trial) är en amerikansk studie där bucindolol utvärderas. Rekryteringen av de 2 800 patienter som ska ingå är ännu inte avslutad.
? COPERNICUS är en amerikansk studie där karvedilol jämförs mot placebo. I dagsläget har ungefär 600 av 1 800 patienter randomiserats. Enbart de svårast sjuka sviktpatienterna, NYHA-klass IV, ingår.
? Dessutom finns ytterligare ett antal pågående studier av bland annat karvedilol i USA.