Välkommen till framtiden. Patient X har precis fått veta av sin läkare att hans kolesterolvärden är kraftigt förhöjda. Han försöker ta till sig vad läkaren säger. Riskerna för honom att drabbas av hjärt-kärlsjukdom är så pass förhöjda att han måste göra något åt det. Läkarens rekommendation är ett nytt mycket effektivt kolesterolsänkande läkemedel. Men det är dyrt. Patient X reagerar på priset och får veta att om han bara tar tabletterna som det är tänkt så får han kraftig rabatt.
Läkaren berättar att det i tabletterna finns en sändare som skickar information till en databas varje gång han tagit tabletten. Glömmer han skickas ett sms till hans telefon och påminner. Tabletterna hjälper bäst om han samtidigt börjar motionera. Förstår han det rätt så säger läkaren att han kan få medicinen ännu billigare om han kopplar upp sitt träningskort till samma databas och på så sätt bevisar sin nya livsstil. Gör han bara detta har läkaren gott hopp om att kolesterolvärdet och riskerna för följdsjukdomar kommer minska kraftigt. Patient X tackar för informationen och undrar vad som händer om han inte tar tabletterna. Svaret är enkelt. Då får han betala fullpris för de tabletter han redan hämtat ut och boka en ny tid för att diskutera alternativa behandlingar. Han kan förstås också välja att först betala fullpris och begära ut pengarna i efterhand när han väl visat att han tagit tabletterna och börjat träna. Valet är hans.
Tillbaka till nutiden Framtidsscenariot ovan är tillspetsat. Men tankarna som leder dit finns att läsa i de rapporter som kommit från de stora konsultfirmorna de senaste två åren och som alla haft samma tema. Läkemedelsmarknaden ska snart genomgå en av sina största förändringar någonsin och det handlar om hur läkemedelsföretagen ska få betalt för sina läkemedel. Affärsmodellen som bygger på att du får betalt per uthämtad tablett är snart historia. Trytande statskassor, åldrande befolkningar och nya dyra läkemedel kommer leda fram till en modell som istället är stenhård mot företagen. De som betalar, oavsett om det är staten eller försäkringsbolag, kommer att ställa krav och säga att vi betalar bara för de patienter som verkligen blivit bättre av era mediciner. De andra får ni inget för. Det kan handla om att ersättningen sätts efter hur många patienter som verkligen fått sitt blodtryck sänkt. Eller hur många fler dagar en KOL-patient upplever ett förbättrat allmäntillstånd. Eller ännu hellre, betalningen bestäms efter hur många fler dagar patienterna kunnat gå till jobbet.
− Det här är en utveckling som drivs av att de som betalar för läkemedlen nu foku-serar på att bygga sjukvårdssystem som håller långsiktigt, säger Frank Kumli, läkemedelsanalytiker på Ernst and Young.
Idén är inte ny. I princip handlar det om samma pay for performance-princip, eller P4P, som funnits med i debatten länge. Det som är nytt är tonläget. Det som tidigare beskrevs som en möjlighet beskrivs nu som en nödvändighet. Analysrapporterna är eniga: Genom ett sådant här skifte får de som betalar mest värde för pengarna, läkemedelsföretagen får betalt för innovationer och patienterna kommer i större utsträckning få rätt behandling. Det är med andra ord en genomgående positiv bild som analytikerna målar upp. Men konsekvenserna av det förväntade systemskiftet är många och de som ska genomföra det i verkligheten är långt ifrån övertygade.
Om läkemedelsföretagen bara ska få betalt för de patienter som svarar på behandlingen blir en omedelbar effekt att industrin kommer vilja kunna påverka patienternas följsamhet. Och enligt analysföretagens rapporter är en viktig bidragande orsak till att det här systemskiftet kan börja ta form nu, att teknikutvecklingen går mycket snabbt framåt. Patient X fick veta att hans tabletter skulle skicka signaler till en databas när han tagit sina tabletter. I april i år skickade University of Florida ut ett pressmeddelande där de beskrev deras forskare Rizwan Bashirullahs uppfinning: en tablett som innehåller ett microchip och en nedbrytbar antenn. Chipet skickar en signal till en mottagare utanför kroppen när det når magen. Kommer det ingen signal skickas ett sms för att påminna patienten. En sådan tablett behövs, förklarade Rizwan Bashirullah, eftersom så många patienter inte tar sina läkemedel som det är tänkt.
Läkemedelsföretaget Novartis berättade i september förra året om sitt försök med 20 patienter som behandlades med blodtrycksläkemedlet Diovan (valsartan). Patienterna fick ett microchip inopererat i armen och tabletterna som de tog innehöll ett annat microchip som kommunicerade med det i armen. Även här skickades ett sms om patienterna glömde bort sig. Resultatet av projektet var enligt Novartis att följsamheten ökade från 30 till 80 procent.
− Industrin som levererar den här tekniken håller på att explodera, sa Novartis vd Joe Jimenez till Financial Times.
De nya teknikerna för att mäta följsamhet som är på gång skulle kunna bli ett redskap för den som vill upprätta ett P4P-system. Men här väntar det första hindret. Tekniken är inte allt.
− Jag tror att det här med följsamhet handlar mycket mer om förtroende än om nya tekniker. Det hjälper inte med ett sms som påminner dig om du inte litar på att det är bra för dig att ta läkemedlet, säger Neil James, vd för den svenska delen av Glaxosmithkline.
Han gillar egentligen tanken på ett utvecklat P4P-system i vården. Men han ser att förtroendekrisen mellan läkemedels-företag och resten av vården är ett hinder.
− I ett sådant system skulle vi få fokusera ännu mer på att få till rätt användning av våra läkemedel i vården. Men för att kunna göra det behöver vi få ett mycket större förtroende från vården och från patienterna. Vi jobbar redan långsiktigt på att bygga upp förtroendet, men så länge sjukvården har lågt förtroende för oss kommer vi inte kunna samarbeta på det sätt som skulle behövas.
Johan Brun, medicinsk direktör på Pfizer, beskriver situationen likadant.
− Inom kliniska prövningar använder vi ju redan idag olika tekniska lösningar som hjälper patienterna att komma ihåg sina läkemedel, ändå får vi inte upp följsamheten till mer än max sjuttio procent. Jag har stora delar av mitt yrkesliv arbetat med frågan om följsamhet, och i början trodde man att dålig följsamhet helt enkelt handlade om glömska. Men det är mycket mer komplicerat än så. Många gånger är det ett medvetet val som gör att patienten inte tar medicinerna. Astmapatienter uppger till exempel att de känner sig friskare om de klarar att genomlida en attack utan att medicinera. Där hjälper det inte med någon ny teknisk lösning för att öka följsamheten, säger han.
Att få till ökad följsamhet är i sig svårt. Att dessutom koppla ihop det med ett P4P-system är ännu svårare. Martin Olovsson, vd för Astrazeneca Nordic, målar upp ett exempel som skulle kunna uppstå om företagen bara ska få betalt per patient som fått effekt.
− Säg att vi har ett läkemedel som är värt hundra kronor i den nytta den levererar om den tas i hundra procent av fallen, men så har vi bara en följsamhet på åttio procent. Då blir behandlingen kanske bara värd åttio kronor. Om vi som företag då inte har någon möjlighet att påverka patienternas följsamhet så blir det svårt för oss att acceptera att vi inte får betalt för de tjugo procent som inte tar sina läkemedel. Men om vi får en chans att bidra och hjälpa till att öka rätt användning så är det klart att vi också vill vara med och ta ansvar för behandlings-resultatet.
Läkemedelsföretagen är alltså i grunden positiva till att införa ett P4P-system. Men på villkoret att de blir insläppta i vården. Dels för att de kommer vilja påverka hur behandlingarna sköts, dels för att det kommer behövas dokumentation för att avgöra vilken effekt läkemedlen egentligen haft på patienterna. En inte helt okontroversiell fråga.
− Det här att läkemedelsföretagen måste bli så engagerade i vården och uppföljningen tycker jag är en av nackdelarna med ett sådant system. Läkemedelsföretagen lyckas ju redan idag ta sig förbi olika regelverk som säger att de inte får interagera med patienterna, och det kommer antagligen bli mer av det i ett system där företagen ska få betalt för behandlingsresultat, säger Karin Lendenius, läkemedelschef i Västra Götalandsregionen.
Hon förhåller sig avvaktande till tanken på ett systemskifte. Redan idag får hon förslag från olika läkemedelsföretag på nya ersättningsmodeller, men lite handlar egentligen om att det ska bli bättre för patienten menar hon.
− Varje gång vi får ett förslag på olika kreativa betalningslösningar så får man ju fråga sig varför företaget föreslår det här. Ofta handlar det bara om att de vill befästa sin produkt på marknaden inför en patentutgång eller liknande.
Ännu mer skeptisk till ett P4P-system är Rune Dahlqvist, läkare i Läkemedelsförmånsnämnden och chef för läkemedelscentrum på Norrlands universitetssjukhus. Även för honom är huvudanledningen att han inte vill ge läkemedelsföretagen för mycket access till vården.
− Följsamhet är en viktig fråga, men jag värjer mig kollosalt mot att industrirepresentanter ska gå hem till patienterna och titta i deras badrumskåp för att se hur de tagit sina mediciner eller kolla i våra journaler för att se hur vi hanterat behandlingen, säger han.
Enligt Rune Dahlqvist är det läkemedelsföretagens grundläggande förutsättningar som gör att de inte lämpar sig i vårdsituationen.
− Jag tror inte det går för läkemedelsindustrin att bygga upp något förtroende mellan sig och vården eftersom vi inte har samma primära intressen. De har i första hand sitt ansvar mot sina aktieägare vilket är självklart i en marknadsekonomi. Men det gör ändå att oavsett hur bra de beter sig så går det inte att komma förbi misstänksamheten att företagen framförallt vill göra vinst.
− Patienten måste känna att de råd och mediciner de får hos läkaren är till för hennes skull. Det får inte finnas minsta misstänksamhet från patientens sida att doktorn bara tjatar på mig att ta min medicin för att det finns något avtal i botten med läkemedelsindustrin.
Martin Olovsson, vd på Astrazeneca Nordic, utbrister först ett »oj« och blir sedan tyst när han hör resonemanget. Sen tar han sats och ger sin syn.
− Ja, det där är en filosofisk fråga som vi nog ser väldigt olika på. Orsaken till att vi finns är patienterna men möjligheten för oss att finnas är aktieägarna. Vi lever för samma mål som vården, de som står och forskar på Astrazeneca gör ju inte det främst för aktieägarnas skull utan för att ta fram en innovation som hjälper patienterna.
Patienternas dåliga följsamhet. Vårdens ovilja att samarbeta med läkemedelsföretagen. Två hinder som måste övervinnas om spådomarna om ett skifte till P4P ska slå in. Men även om de skulle övervinnas återstår det svåraste: komplexiteten i verkligheten. Det finns redan idag ett antal exempel på P4P-avtal som tecknats mellan olika länder och läkemedelsföretag. En sak förenar de olika exemplen, det handlar om avgränsade behandlingar. Så är fallet med det avtal som slöts mellan den brittiska hälsovårdsmyndigheten NHS och företaget Novartis om läkemedlet Lucentis (ranibizumab) mot våt makuladegeneration (se faktaruta). Liknande omständigheter rådde kring NHS avtal angående läkemedlet Velcade (bortezomib) mot multipelt myelom. Specifika sjukdomar med renodlade behandlingar och relativt lättstuderade effekter.
Så fort det kommer till bredare diagnoser blir exemplen hypotetiska. Det amerikanska försäkringsbolaget Cigna har till exempel försökt få olika läkemedelsföretag som säljer kolesterolsänkare att gå med på ett avtal där deras läkemedel ingår i Cignas försäkring mot att läkemedelsföretaget står för en del av behandlingskostnaden hos de patienter som trots läkemedelsbehandlingen drabbas av hjärtinfarkt. Men det har inget läkemedelsföretag gått med på.
− Det är här det blir riktigt svårt. Om du har en patient som står på statiner men som äter helt fel och inte rör sig och ändå blir sjuk trots läkemedlet. Ja, då kan man ju säga att det enda som var rätt i situationen var läkemedlet men ändå blir det vi som företag som får betala för misslyckandet, säger Johan Brun.
Även Rune Dahlqvist ser exemplet med kolesterolsänkare som ett bevis för att det kommer bli mycket svårt att få till en modell som bygger på P4P.
− Det finns en biologisk variabilitet som vi inte kan värja oss mot. När vi idag väljer att satsa på att subventionera en kolesterolsänkare gör vi ju det utifrån en beräknad riskreduktion på populationsnivå. Vi vet att vi får ner risken att drabbas av stroke från fyra till två procent, men det går inte att säga vilka individer det är som blir hjälpta. Vårt beslut att betala ska därför grunda sig på att vi tycker det är värt riskreduktionen på populationsnivå, det blir märkligt om det ska följas upp på individnivå.
Lyssnar man på de som är verksamma på den svenska läkemedelsmarknaden verkar det som att den transformation som konsultrapporterna beskriver inte kommer att ske här i Sverige i alla fall. Samtidigt finns det små förändringar som på sikt kan leda till ett systemskifte. Neil James på GSK beskriver det som att han ser små plantor som kan växa till sig, till exempel om regeringens läkemedelsstrategi bestämmer sig för att satsa ännu mer på kvalitetsuppföljningar. Och Martin Olovsson på Astrazeneca Nordic pratar om en mognadsprocess där alla nu lär sig genom att prova att föreslå olika saker. Alla ser hindren, men ingen vill säga att det inte kommer att förändras. Inte ens Rune Dahqvist.
− Det är ju ofta så med policyförändringar, i början säger man tvärt nej men sen vänjer sig tanken och man börjar se lite olika lösningar.
Patient X nappar på behandlingsstrategin som läkaren föreslår i vårt framtidsscenario. Han tycker det låter vettigt. Det är ju inte så konstigt tänker han att samhället vill att han ska göra sin del om han nu ska få behandlingen betald. Patient X är ju en medborgare i framtiden.
I april presenterade Kairos Future sin rapport Opinion Hälsa 1, en analys av framtidens hälsokonsument. Rapporten bygger på intervjuer med 400 svenskar under upprepade tillfällen de senaste åren. Och en trend sticker ut. Fler och fler tycker att det vore ett bra förslag att ställa vissa krav på en sund livsstil som villkor för att få offentligt finansierad vård.
− Människor formas av debatten om att resurserna inte räcker till. Man ser att den offentliga kassan har vissa begränsningar och då får solidariteten en annan betydelse än vad vi är vana vid. Jag tror inte alls det är omöjligt att subventioner av till exempel läkemedel blir villkorade mycket tack vare att synen på solidaritet håller på att ändras i vårt samhälle, säger Mats Olsson, framtidsanalytiker på Kairos Future.
