Resultaten från CURE-studien (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events) som publicerades i New England Journal of Medicine (2001;345:494-502) och Lancet (2001;358:527-533) visar att både tidigt insatt behandling och långtidsbehandling med clopidogrel minskar risken för hjärtinfarkt, slaganfall och kardiovaskulär död signifikant hos patienter med akut kranskärlssjukdom (instabil angina och icke-Q-vågsinfarkt).
CURE-studien, som först presenterades vid en amerikansk kardiologkongress i mars i år, randomiserade 12 562 patienter inom 24 timmar efter att patienten fått symtom på instabil angina till clopidogrel eller placebo i tre till 12 månader. Studien inkluderade 482 centra i 28 länder. Det primära målet med studien var att utvärdera både akuta effekter och långtidseffekter samt säkerhet i att ge clopidogrel som tillägg till standardbehandling med ASA mot enbart ASA för att förhindra hjärtinfarkt, slaganfall och kardiovaskulär död hos patienter med akut kranskärlssyndrom.
Clopidogrel eller placebo gavs till samtliga patienter vid inläggning på akutmottagningen och det följdes av 75 mg clopidogrel en gång per dag tillsammans med annan standardbehandling genom hela studien.
Konservativ behandling
Genom sitt upplägg var CURE avsett att undersöka clopidogrel vid ett konservativt förhållningssätt till angioplastik och institutioner vars policy är att behandla dessa patienter med tidig ballongdilation togs inte med i studien.
Men vissa patienter i studien genomgick ballongdialation, i allmänhet beroende på att de inte svarade på behandlingen eller att de hastigt blev sämre. De ingick i en delstudie ? PCI-CURE ? som publicerades i Lancet (2001;358:527-33). Det var en prospektiv studie på patienter randomiserade till dubbelblind terapi med clopidogrel eller placebo. Den visar att även för patienter som genomgår en koronar ballongdilation finns det fördelar med clopidogrelbehandling som ges före ingreppet och som sedan ges kontinuerligt upp till ett år efter ingreppet. I genomsnitt var det cirka 30 procents minskning av hjärtkärldöd och hjärtinfarkt hos dessa patienter.
I CURE var stora men inte livshotande blödningar signifikant ökade med clopidogrel jämfört med placebo, men i PCI-CURE var inte ökningen av blödningar signifikant. Livshotande blödningar var lika vanliga i båda grupperna. Däremot var mindre blödningar signifikant vanligare i clopidogrel-gruppen efter ballongdilation.
I en kommentar i samma nummer av Lancet (2001;358:520-1) pekar Dr Stables vid Liverpool universitetssjukhus på att PCI-CURE är en observationsstudie där ballongdilation har gjorts bara som svar på kliniskt behov. Han menar att nya studier har visat att det är bättre med tidiga invasiva åtgärder före den mer konservativa strategin som i CURE-studien.
Sverige behandlar aggressivare
Hans uppfattning delas av docent Hans Liedholm, ordförande i Läkemedelskommittén i sydvästra Skånes sjukdomsdistrikt. Hans främsta invändning gäller urvalet av sjukhus som ingått i studien, att det främst är sjukhus där man har en mer konservativ inställning till ingrepp som ballongdialtion och bypassoperation.
? I Sverige är vi lång framme med en mer aggressiv terapi, säger han.
Det verkar också som om clopidogrelbehandling tillför mer när man samtidigt ger ASA. Av observerade patienter var det drygt 70 procent som även behandlats med heparin. Det blir en ganska dyr läkemedelsbehandling, men ställt i relation till vad ballongdilation och bypassoperation kostar är läkemedelsbehandling ingenting. Man får inte glömma bort den ökade blödningsrisken som föreligger vid clopidogrelbehandling.
? Men det är en viktig studie av en erkänt skicklig forskargrupp, säger Hans Liedholm. Innan man kan säga vad studien kommer att betyda för behandlingsstrategin bör man begrunda den och invänta medicinska kommentarer i de ansedda internationella tidskrifterna.
Enligt uppgift planerar SBU-Alert en bedömning av clopidogrel utifrån de refererade studierna.