?Cancerns gåta anser jag vara löst?

Cancerns gåta är löst. Själva grunderna för vad som får en cell att börja dela sig okontrollerat och bilda tumörer är kända. Det menar Jonas Bergh, professor i klinisk och molekylär onkologi vid Karolinska institutet och en av Sveriges ledande cancerforskare. Man vet vilka gener som brukar vara inblandade och att felen uppstår genom mutationer, som kan ha flera olika orsaker. Det är också klart att det inte räcker med en enskild mutation. Cancer är en produkt av en olycklig kombination av felaktigheter i arvsmassan, där en del kan vara medfödda.

Det är känt sedan länge att bröstcancertumörer kan utvecklas väldigt olika. Några sprider sig snabbt i kroppen, de flesta har en långsam utveckling till en början och kan åtgärdas vid tidig diagnos och ett fåtal växer knappast alls.

? Man ser bröstcancer som en sjukdom, men det finns icke en tumör som är den andra lik, säger Jonas Bergh.

Med moderna molekylärbiologiska metoder kan man i allt högre grad få en uppfattning om hur en viss cancertumör ska behandlas. Modeord inom farmakologin som farmakogenetik och individualiserad behandling är vardagsmat för onkologerna.

På Radiumhemmet på Karolinska sjukhuset, där Jonas Bergh är överläkare, samlas regelbundet tio till tolv läkare från olika specialiteter för att hitta den bästa behandlingen för varje patient. Det kallas multidisciplinära teamkonferenser och ska garantera en vård med hög och enhetlig kvalitet. På samma sätt samlas specialister vid varje återfall. Det finns en mängd olika behandlingsalternativ att välja på, och det kommer ständigt nya.

Farmakogenetik och proteomik
Under de mer än 20 år som Jonas Bergh varit cancerforskare har förstås vissa forskningsspår visat sig vara återvändsgränder.

? Jag hade hoppats att vi skulle kunna bota fler patienter med återfall. Vi höll på mycket med autolog benmärgstransplantation. Jag trodde att det skulle bli ett starkt genombrott, men det har inte gett något resultat i randomiserade studier.

Å andra sidan ser han genchipsen som en mycket positiv överraskning. Med ett genchips, eller microarray, kan man samtidigt studera aktiviteten hos tusentals gener i ett cellprov. Tidigare kunde man bara testa enstaka gener, men eftersom cancer beror på en kombination av mutationer gav det inte så mycket.

De senaste månaderna har flera vetenskapliga artiklar visat hur genchips kan användas för att förutspå hur en tumör kommer utvecklas. Målet är att kunna välja behandling utifrån tumörens egenskaper. Samtidigt kan man också leta efter olika varianter av gener som påverkar nedbrytningen av läkemedel, och utforma behandlingen utifrån den kunskapen. Det kallas farmakogenetik.

Ett annat modeord är proteomik, kartläggning av de proteiner som finns i en cell och hur de samverkar. Jonas Bergh tror att det är ett viktigt område att satsa på. I framtiden kommer terapier kunna riktas mycket specifikt mot en viss tumörtyp, utan att skada andra celler. En viss utveckling i den riktningen finns redan. Men grundstommen i dagens läkemedelsbehandling är cellgifter, som slår mot alla celler som delar sig.

Kraftig ökning
Bröstcancer drabbar omkring 6 300 personer varje år i Sverige. En av tio kvinnor kommer få sjukdomen under sin livstid. Många andra cancerformer kommer vid hög ålder, men den största åldersgruppen som får diagnosen är 50?60-åringar. En del patienter är så unga som 30 år.

Sedan 1960 har man sett en konstant ökning av antalet fall. Delvis beror det förstås på en växande och åldrande befolkning, men även om man tittar på jämförbara åldersgrupper har risken att insjukna fördubblats på 40 år.

Ärftliga faktorer står för fem till tio procent av risken att insjukna, och ett par mutationer som ger ökad risk är kända (se separat artikel). Det är inte helt klart vilka miljöfaktorer som är avgörande, men bröstcancer är betydligt mindre vanligt i Japan, trots att människor lever lika länge och med motsvarande välstånd. Ättlingar till japaner som invandrat till USA visar efter ett par generationer samma risk som den övriga befolkningen.

? Jag tror att det beror på den hormonella miljön, säger Jonas Bergh.

De hormoner som är verksamma under en kvinnas menscykel verkar öka risken. Kända riskfaktorer är nämligen tidig första mens, barnlöshet, p-piller och hormonbehandling vid klimakteriet. Graviditeter före 25 års ålder ger ett visst skydd. Vid graviditet och amning mognar celler i brösten och blir förmodligen mindre känsliga.

Hög alkoholkonsumtion tycks ge en viss ökad risk enligt en ny studie, i övrigt har man inte kunnat koppla bröstcancer till någon speciell kost eller något särskilt ämne.

Allt lägre dödlighet
Samtidigt som allt fler insjuknar blir vården bättre. 1500?1600 dör varje år, knappast någon ökning trots att antalet insjuknade har gått upp kraftigt. Av de som insjuknar dör 15 procent inom fem år, 25 procent inom tio år. Samtidigt kan man aldrig ge en patient ett klart besked om att hon är botad. Återfall kan komma långt efter den första tumören. Vissa typer av tumörer ger dock en bättre prognos än andra. I statistiken kallar man patienter botade om de dör utan att ha fått återfall.

Den allt lägre dödligheten beror dels på bättre behandling, med operation, cellgifter, hormonbehandling och strålning, dels på tidig diagnostik. Socialstyrelsen rekommenderar alla landsting att kalla kvinnor mellan 40 och 75 till regelbunden mammografiundersökning. Syftet är att upptäcka cancern på ett så tidigt stadium som möjligt.

Talar i nattmössan
Sverige har hållit sig väl framme inom cancerforskningen, särskilt sett i förhållande till folkmängden. Jonas Bergh ser tyvärr vissa tecken på att den starka ställningen håller på att försvinna.

? Det hänger ihop med hur man allokerar sina resurser. Sverige är glesbefolkat. Det är viktigt att centralisera för att se variationerna i cancern, man behöver se flera hundra patienter varje år.

Jonas Bergh tycker inte att cancervården och cancerforskningen har de resurser som är motiverade. Han hänvisar till en SBU-utredning som visade att fem till sju procent av sjukvårdsresurserna går till cancervård, samtidigt som en tredjedel av befolkningen drabbas av cancer och hälften av dem dör av det.

? De som säger att cancersjukvården får mycket pengar, de talar i nattmössan, om man jämför med den totala sjukvårdsbudgeten.

? Visst är vissa mediciner väldigt dyra, men man måste göra en analys av kostnaden per vunnet levnadsår.