Varför särskilja läkemedel från annan behandling?

Läkemedel och läkemedelsmarknaden beskrivs ofta som något unikt. Något separat från hälso- och sjukvård i övrigt, och för den delen från samhället i övrigt. Utmaningarna och frågeställningarna beskrivs som speciella. Paralleller med andra företeelser ses sällan som relevanta. Men i själva verket är det förstås tvärt om. Läkemedel är bara en av många olika behandlingar, något som Kunskapsstödsutredningen också lyfter i sitt betänkande där läkemedelskommittéerna föreslås få ett vidgat uppdrag som ”vårdkommittéer”.

Varför har det blivit så här? Den största skulden har nog alla vi läkemedelsexperter, utnämnda eller självutnämnda, som jag själv. Vi finns i vård, läkemedelsföretag, myndigheter, media, och i samhället i övrigt. Som experter har vi både skygglappar och ett gemensamt egenintresse av att skydda vårt fackområde från andra som kan komma att ifrågasätta oss.

Men varför se läkemedel som något väsensskilt från andra behandlingar? Varför ska läkemedel värdesättas på ett annat sätt än det möte i vården, inklusive apotek, som är en förutsättning för en framgångsrik läkemedelsbehandling? Varför ska en liten effekt av ett läkemedel värderas högt och tilldelas resurser medan en större effekt av bättre kommunikation inom vården med patienten inte värdesätts och ersätts på samma sätt?

Delvis är det naturligtvis en följd av ett tydligt regelverk kring godkännande och säkerhetsövervakning av läkemedel. Delvis en följd av de krav på randomiserade kliniska prövningar och den evidens som det innebär. Jag är den förste att vilja lyfta betydelsen av detta. Men jag vill också gärna peka på att vi silar mygg och sväljer kameler kring frågan om hur mycket vi egentligen vet om effekterna i vårdens verklighet.

Jag kan också se att fokus på kliniska prövningar inneburit att de större utmaningarna med att värdera andra behandlingsmetoder eller stöd till patienter med läkemedelsbehandling inte fått samma uppmärksamhet. Och att det därmed också funnits sämre förutsättningar för att utveckla nya verktyg och studieformer.

Även andra forskningsområden som hälsoekonomi påverkas av detta. Trots att hälsoekonomi har verktygen för att jämställa olika verktyg, interventioner och utfall så upplever jag att vi fokuserar mer på läkemedelseffekter i dag än för 20 år sedan.

God cancervård handlar till exempel om så mycket annat än läkemedel: Tillgång till resurser för att utbilda och anställa personal, utveckla diagnostik, strålbehandling, kirurgisk behandling för att inte tala om hur vi möter patienten och får vårdkedjan att fungera, eller för den delen ett värdigt omhändertagande när vården ändå inte räcker till. Ändå är det mest fokus på hur vi använder – eller inte använder – nya och dyra läkemedel inom cancervården.

Vi fokuserar på läkemedel till och med när den bakomliggande orsaken till ojämlik introduktion är brist på annat än resurser till läkemedel. Ett sådant tydligt exempel är introduktionen av de biologiska läkemedlen där brist på reumatologer var en viktig förklaring till variationerna.

Jag kan sympatisera med Kunskapsstödsutredningens förslag att avskaffa lag om läkemedelskommittéer, och i stället införa en lag om ”vårdkommittéer” av tre skäl:

1. Om en verksamhet inte behövs så behövs inte heller en lag. Och behövs verksamheten så gör en lag varken från eller till.
2. När lag om läkemedelskommittéer infördes 1996 diskuterades redan då om det inte var vad som då kallades ”terapikommittéer” som behövdes för att sätta läkemedel i ett sammanhang.
3. Läkemedelsbehandling måste ses i ett sammanhang. Rekommendationer om läkemedel måste vara en del av vårdens samlade rekommendationer och rutiner.

Men jag kan ändå ha några betänkligheter:

1. Det finns faktiskt en stor skillnad när det gäller läkemedel jämfört med annat i vården. Det finns en stark extern aktör – läkemedelsindustrin – som både på gott och ont påverkar vården och förskrivare. Här behövs därför en egen kraft inom vården som kan fungera, inte som en motkraft, men som en egen resurs kring viktiga frågor för patienter, förskrivare, verksamhetschefer och sjukvårdspolitiker.
2. En viktig framgångsfaktor för läkemedelsarbetet har varit att lokala beslutsfattare och sakkunniga engagerats i arbetet. Såväl läkemedelsindustrin som myndigheter vet att det inte räcker att nationellt säga gör på ett visst sätt. Ska ett budskap nå ut och leda till förändring måste det förankras lokalt och handla både om kunskap och attityder. Att arbeta lokalt är alltså inte detsamma som dubbelarbete utan är snarare en nödvändig förutsättning för framgång. Om inte vetenskaplig evidens kring detta räcker så går det bra att fråga läkemedelsindustrin om hur de ser på vikten av att liera sig med lokalt förankrade särskilt kunniga läkare när de vill sprida ett budskap.

Med det sagt tror jag det är dags att gå i den riktning som Kunskapsstödsutredningen pekar, nämligen att ställa krav på sjukvårdshuvudmännen att arbeta mer integrerat med behandlingsrekommendationer. Men också att lära av det som varit framgångsrikt och evidensbaserat – den lokala förankringen. De lokala experterna i vården måste ändå ta del av och reflektera över nationella ställningstaganden. Det är smart och inget dubbelarbete att se till att de som ändå måste göra detta får en plattform för dialog med lokala kolleger. Men också att de får tillfälle sinsemellan att interagera över specialitetsgränser.

Det är därför värdefullt att inse att Kunskapsstödsutredningen inte föreslår att läkemedelskommittéerna ska avskaffas utan att med utredningens egna ord: ”särbehandlingen av läkemedelsområdet upphör därmed och läkemedelskommittéernas uppdrag vidgas [min markering] till att omfatta all vård. Kommittéerna byter namn till vårdkommittéer”.