Varför får klåpare fylla dosetter?

När jag de senaste dagarna gått igenom en hel hög med HSAN-ärenden till nästa nummer blir jag helt förbryllad över vilka personer som tillåts fylla patienters dosetter.
En sjuksköterska mitt i en personlig kris har blandat och gett i dosetterna på ett äldreboende, kalktabletter blev visst Distalgesic, Waran-tabletter hittade hon inte så det hoppade hon över? och så vidare.

Hon skriver att hon inte kan beskriva i ord hur oerhört psykiskt dåligt hon mådde, men att hon ändå ville försöka fortsätta arbeta som ?den enda räddningen?. Ja, kanske för henne, men knappast för patienterna på äldreboendet.
Två andra anmälningar kommer från kriminalvården, där intagna kvinnor fått fel läkemedel i sina dosetter. En kvinna skulle få Seloken mot högt blodtryck på morgonen och sömntablett Propavan till natten. Istället stoppade sjuksköterskan i sömnmedel för både morgon och kväll, och inget för blodtrycket. Hoppsan, man skriver en avvikelserapport och rycker på axlarna.

Jag har full förståelse för att just de här ärendena inte hamnar högst upp på ansvarsnämndens prioritetslista, bland feldiagnostiserade cancrar och förlossningar som gått så snett att de nyfödda inte kunnat räddas. Faran för patienter är i vart och ett av fallen försumbar.
Men jag kan ändå inte släppa det här, det är så konstiga fel! Det är som om läkemedelsnamnen inte betyder någonting, att det inte finns tillräcklig kunskap om varje preparat för att inse problemet. Det är bara en hög tabletter med konstiga namn som alla de äldre får i lite olika kombinationer.

Då har alltså ett företag under åratal forskat fram ett läkemedel, testat det enligt konstens alla regler, myndigheter har gått igenom och godkänt. Så har en läkare konstaterat att en patient har ett specifikt problem, och förskrivit ett läkemedel. Och patienten är dessutom beredd att följa sin ordination och ta läkemedlen för att kunna få bukt med problemet. Och där, precis innan mållinjen, kliver en klåpare in på banan och strular till alltihopa.