Ett nytt läkemedel i dag är inte samma sak som tidigare

Att blogga är spännande på flera sätt. Det mest uppenbara är förstås chansen att få uttrycka sina tankar och resonemang utan något säkerhetsnät från en redaktör, och att få göra detta från ett personligt perspektiv och inte från den roll som uppdrag inom yrkesrollen medför.

Det andra mindre uppenbara är möjligheten att betrakta frågan på distans och därigenom överraska sig själv genom att finna nya perspektiv.

I Läkemedelsvärlden har en debatt i 5 akter utspelat sig med huvudaktörerna Louise Olsson från Camtö, Johan Brun från Läkemedelsindustriföreningen samt Maria Palmetun Ekbäck från Sveriges läkemedelskommittéer, Freddi Lewin, Nationella arbetsgruppen för cancerläkemedel samt Gerd Lärfars, NT-rådet.

Läkemedel introduceras för tidigt?

Bara från namnen och organisationerna så är det lätt att förstå att de vridit och vänt på frågan som Louise Olsson inledde med och ungefär kan sammanfattas med: Vad har hänt? Läkemedel, medicintekniska produkter och nya metoder (till exempel digitala lösningar) introduceras utan att det finns ett klart underlag för att de gör klinisk nytta och inte medför några undanträngningseffekter.

De som saknas i just den här debattråden är förstås patienterna själva och etiker. Samt de som beslutar om horisontella prioriteringar – politikerna.

Och jag? Jag tänker inte ge mig in i just det här meningsutbytet. En blogg är inte en debattartikel. Däremot kan jag på en armlängds avstånd i soffan framför öppna spisen reflektera över hur man skulle kunna dela upp den stora frågan i många mindre som kan vara lättare att försöka förstå och få samsyn kring.

Se bortom prioriteringar

Det första jag gör är att lyfta bort allt tal om prioriteringar, undanträngningseffekter, kostnader och prismodeller. Jag ställer mig helt enkelt frågan vad jag som patienten skulle vilja veta om en ny behandling.

Självklart skulle jag vilja veta så mycket som möjligt om effekter och risker med behandlingen för mig. Samtidigt kan jag förstås sänka ribban på hur mycket jag kräver om jag inte har några andra rimliga alternativ.

Det är uppenbart att vad det innebär att vara ett läkemedel har ändrats radikalt över de senaste decennierna. Nya läkemedel är normalt inte längre en enkel molekyl som ges till många för att i de flesta fall i genomsnitt ge en viss effekt.

I dag är det som alla i debatten framhåller något helt annat. Och utvecklingen bara accelererar. Det är viktigt att alla – även patienter – fullt ut förstår att ett nytt läkemedel i dag inte är samma sak som tidigare och måste bedömas annorlunda.

Alternativkostnaden måste vägas in

När det gäller prioriteringar är i sig inte priset eller kostnaden i kronor problemet. Problemet är alternativkostnaden, alltså den vård som vi inte kan ge på grund av undanträngningseffekter.

Vården har en etisk plattform fastställd av Sveriges riksdag för 25 år sedan. En hel generation sedan. Två tredjedelar av ett yrkesliv. Mer än sex mandatperioder. Den tjänar oss väl. Men oavsett hur väl den fungerar så behöver vi en återkommande diskussion kring tolkningar, och konsekvenser av dessa tolkningar i samhället.

Något som stör mig i annan debatt än den här är när det hävdas att ovanliga tillstånd måste kunna få kosta mer än mindre ovanliga tillstånd. Dels för argumentet att totalkostnaden för varje sådan grupp blir låg ändå, och dels för att har man ett ovanligt tillstånd så uppfattas man som missgynnad på så sätt att utvecklingskostnaderna inte kan slås ut på många olycksbröder och systrar med samma åkomma.

Jag kan förstå tankarna men det huvudsakliga problemet är förstås att ”ovanlighet” inte enkelt kan kopplas till de tre etiska principerna för hälso- och sjukvård.

Förhandling om priset

Egentligen är det nog så enkelt att man med ovanligt oftast menar mycket allvarliga tillstånd. Mycket allvarliga tillstånd är i princip per definition inte vanliga. Och för mycket allvarliga tillstånd, särskilt om alternativ behandling helt saknas, har nya behandlingar potentialen att bli kostnadseffektiva trots högt pris.

Men framför allt så innebär förstås allvarliga tillstånd att det är viktigt utifrån människovärdes- och solidaritets/behovssolidaritetsprinciperna att behandla dessa patienter. Då återstår egentligen bara frågan i denna situation kring om vi från samhället ska säga ”vi betalar vad som helst” eller på något sätt gå in i en hård förhandling.

Och i en förhandling så är förstås kunskap om effekt och säkerhet viktiga, och osäkerheten kring detta är viktigt att väga in. Jag upplever att debattråden som startade de här reflektionerna hos mig i mångt och mycket handlar om hur vi i en förhandling mellan samhället och leverantören av ett nytt läkemedel, medicinteknisk produkt eller (som Louise Olsson inledningsvis också lyfter) digitala tekniska lösningar, ska balansera kunskap mot osäkerheten i denna kunskap.

Sverige inte ensamt

Så om vi utgår från att läkemedel är en mycket mer heterogen grupp än tidigare så måste vi se annorlunda på evidensen som behövs för beslut utan att må dåligt av detta. Med andra ord ungefär som Johan Brun argumenterar.

Samtidigt måste vi mycket tydligare än i dag peka på konsekvensen att osäkerheten blir mycket större, och kräva att denna osäkerhet faktiskt får genomslag i det som är – eller borde vara – en förhandling kring pris eller prismodell mellan samhället och läkemedelsföretaget. I detta är Sverige inte ensamt. Frågeställningen är lika relevant i alla utvecklade hälsovårdssystem.

Lästips för den som vill fördjupa sig:
Liliemark J, Befrits G, Sandman L. Landstingens samverkansmodell för läkemedel. Policy för NT-rådets uppskattning av samhällets betalningsvilja. 2019. Se särskilt s. 15-17

Juth N. For the Sake of Justice: Should We Prioritize Rare Diseases? Health Care Analysis 2017;25:1-20. (Kräver biblioteksinloggning)

Gustavsson E, Sandman L. The (Ir)relevance of Group Size in Health Care Priority Setting: A Reply to Juth. Health Care Analysis 2017;25:21–33. (Open access)