Ställ krav – det ökar patientsäkerheten

Det sägs att Napoleon anställde folk som ?hade tur?. Samma
sak sägs om Gustav Eriksson (senare Gustav Vasa). Hur kunde han klara livhanken
som kung under nära 40 år under 1500-talet? Var han en man med mycket stor tur,
eller fanns det fler faktorer som var viktiga? 

Är man ?otursbenägen? bör man kanske inte arbeta i
hälso-sjukvården? De ?straff? man som legitimerad sjukvårdspersonal har att
vänta sig när man begår fel och misstag beror inte på de fel och misstag man
orsakar. Straffen beror helt och hållet på konsekvenserna för patienten. Detta
visar händelsen i Kalmar där ett spädbarn dör och där händelseförloppet startar
med en spädning av ett läkemedel som blir 10 gånger för stark. Flera felaktiga
bedömningar följer, och barnet avlider i en intoxikation. Den som gjorde den
felaktiga spädningen,  döms i tingsrätt,
hovrätt och högsta domstolen för vållande till annans död.  

Min egen uppskattning är att det varje år i
svensk sjukvård görs 1000-tals spädningar som av misstag blir 2-10-gånger så
starka eller svaga som var avsikten. Ytterst få av de fel och misstag som sker leder
till stor patientskada. Man kan misstänka att några av de felaktigt spädda
lösningarna aldrig upptäcks. Detta kan t ex gälla vid behandling av svårt sjuka
patienter, dvs vid förväntade dödsfall. En ovanligt kraftig reaktion hos en
patient kan också orsakas av många andra faktorer t ex patientens njur eller
leverfunktion. Den sannolikt största anledningen till att så få patienter
kommer till skada är att människor genom övervakning korrigerar för egna och
andras misstag.

Som individ är det därför viktigt att se till att hamna i
ett arbetslag där man systematiskt kontrollerar varandras arbete. Dessutom kan
vi kräva av Apoteket AB  och
läkemedelsindustrin att vi får tillgång till fler färdigspädda lösningar. Gör
man inget av dessa ting, får patienten och du fortsätta ?hoppas på turen?.

Anne Hiselius är klinisk apotekare i landstinget i Jönköping och gästbloggare på Läkemedelsvärlden.