Paracetamol enbart på apotek är feltänkt

1. Att inga fler dör av paracetamol är inte relevant för diskussionen. Argumentet bygger på samma felaktiga grundteser som att vi kan sluta vaccinera mot mässlingen eftersom mortaliteten sjönk redan innan vaccinering infördes.

2. Antalet förgiftningar med paracetamol har ökat och fler behandlingar har getts. Att jämföra toxiciteter är vanskligt men redan en måttlig akut överdosering av paracetamol kan leda till leversvikt med transplantation eller död som följd. Motsvarande akut toxiska dos NSAID (undantaget ASA) är mer än 4-5 ggr större med jämförelsevis lägre mortalitet.

3. Trots bättre studier visar den senaste Cochrane-utvärderingen (2014) blygsam effekt av interventioner i saltintaget på hjärtkärlsjuklighet i såväl normotona som hypertona populationer.

4. Vid ett förgiftningstillbud är väl saltinnehållet i brustabletterna en fördel – mängden framkallar sannolikt kräkning pga magirritation hos de flesta…

5. Att Sverige skulle stå ensamt i världen är en missuppfattning. Det förekommer diskussioner i såväl Storbritannien och Danmark som i Kanada om olika vägar att begränsa tillgången på paracetamol utanför apotek.

——
Så frågan jag ställt tidigare är fortfarande obesvarad ur hälsoperspektivet: varför är det så viktigt att kunna köpa paracetamol i tablettform utanför apotek och 24 timmar om dygnet?

Varför är det viktigt att köpa värktabletter utanför apotek 24 timmar om dygnet är min följdfråga!
Säga vad du vill om apotekens kompetens men när det gäller att välja lämpligast värktablett till kunder och hålla koll på vilka av alla sorter som är lämpligast för olika smärttillstånd och olika patientgrupper är detta ett områdes behärskas mycket väl på apotek skulle jag vilja påstå.
Att med förändringar av detta slag komma åt själskadebeteende hos unga är enligt min mening ett slag i luften. Att dessutom inte inse att detta förslag skapar nya risker är trångsynt.
Min åsikt är att alla värktabletter bör säljas med rådgivning på apotek.

Kommentar till exilapotekare i saltfrågan:

Det är sant att den citerade Cochrane-översikten inte kan visa entydig effekt av saltrestriktion på kardiovaskulära händelser MEN man får betänka att i sådana studier försöker forskarna ofta reducera saltintaget till ganska extremt låga nivåer och det har varit svårt att se tydlig effekt av en sådan intervention. Ett vanligt (gäller t.ex. Sverige) dagligt Na-intag ligger på cirka 220 mmol och i många av de inkluderade studierna har man strävat efter att reducera intaget till 80-100 mmol per dag.

Problem kan uppstå om man äter vanlig kost (220 mmol Na per dag) och ovanpå det en massa brustabletter som vissa (t.ex. Alvedon Brus) innehåller cirka 20 mmol Na per tablett (d.v.s. nästan 10 procent av dagligt intag). Man kan då komma upp i ohälsosamma nivåer av Na. Dessutom är det så att saltets skadliga betydelse för blodtrycket samt för njurarna är robustare belagd.

Du brukar ha väldigt förnuftiga och bra tankar att dela med dig av i din blogg Amadou, men förstår verkligen inte ditt motstånd till att få bort paracetamoltabletter från dagligvaruhandeln. Argumenten du framför angående nackdelar med brustabletter är irrelevant i sammanhanget. Egenvårdsrekommendationer med paracetamol har ju inte förändrats, receptfritt finns ju paracetamol fortfarande tillgänglig för en kortare och tillfällig behandling. Är väldigt otroligt att den föreslagna åtgärden skulle leda till ett ökat saltintag som har någon klinisk relevans varken ur ett folkhälsoperspektiv eller patientperspektiv. Om man dessutom vill ha vanliga tabletter kommer de fortfarande finnas på apotek. Du verkar förespå ett katastrofscenario utan paracetamoltabletter på bensinmacken, men hur klarade sig folk innan omregleringen då?? Apoteken har dessutom inte blivit färre precis….

Hej Nima – kan inte uttala mig om saltets risker för njurar och BT om man bortser från kardiovaskulära event, men ditt övriga resonemang haltar lite. Kolla på kontrollgrupperna i Cochrane-översikten mot vilka man jämfört…
—-
Hej Henrik – det är just det här jag inte heller får ihop! Verkar dock som om vi är i minoritet…

Kommenter till exilapotekare i Den eviga saltfrågan!
Det är alltid svårt att göra vettiga saltstudier och det har generellt varit svårt att visa hälsoeffekter av att sänka intaget till så låga nivåer som exempelvis den amerikanska AHA rekommenderar (under 2300 mg natrium per dag eller cirka 100 mmol). Om man t.ex. tittar på en av inkluderade studierna i rapporten kan man läsa om interventionen: The goal of this intervention for the group was to achieve and maintain a 24-hour dietary
sodium intake of 80 mmol (1800 mg) or less (as measured by 24-hour urine collection). Det jag försöker säga, exilapotekare, är att utifrån studier där man försöker sänka ett normalt saltintag till låga nivåer, kan du inte dra slutsatsen att det är okej att höja saltintaget från samma normala värde. Om du inte kan visa hälsoeffekter av att sänka blodtrycket från 140 till 120 (en sänkning med 20 mm Hg), kan du inte, utifrån detta, dra slutsatsen att det är okej att höja sitt blodtryck från 140 till 160.

Trevlig med responsen på min blogg.

Det är inte var paracetamol säljs som är problemet. Ur ett folkhälsoperspektiv är det önskvärt att vanliga paracetamoltabletter används istället før brustabletter. Det är också önskvärt att paracetamol är förstahandsalternativet vid mild till moderat smärta. I Norge är det inte aktuell med att att låsa in paracetamol på apotek. Man har här gjort en längre uppföljning, 2004-2013, och funnit att halvparten av all receptfri paracetamol säljs utanför apotek. Den receptfria användningen har inte ökat under de senaste åren. Man har däremot sett en markant ökning av försäljningen av receptbelagda paracetamol. Det är troligt att personer som bestämt sig för att missbruka paracetamol väljer de stora förpackningarna med receptbelagda paracetamol som säljs på apotek. Att låsa in tabletterna på apotek garanterar alltså inte att paracetamol inte missbrukas. Det gör däremot kunskap.

Önskar en trevlig helg!

Tycker det blir en höna av en fjäder när du påstår att det skulle finnas ett problem för folkhälsan att paracetamoltabl endast finns på apotek. Faktum kvarstår att paracetamol OTC endast ska användas tillfälligt och under kort tid, vilket också signaleras med små förpackningar á 20 tabl. Om patienten av någon anledning inte kan gå till apoteket utan måste ha tag på paracetamol på bensinmacken och får det i brustablett, så är det knappast ett folkhälsoproblem att ha ett ökat saltintag tillfälligt under några dagar (som paracetmol OTC är indicerat för). I de fall där patienten har strikta saltrestriktioner, finns som redan nämnt vanliga tabletter att tillgå på apotek. Och tillgängligheten till apotek är ju inte dålig, så ser inte någon tillgänglighetsproblematik för den vanliga egenvårdskunden som vill köpa tabletter heller. Sen att bedömningar från olika länders läkemedelsmyndigheter ibland kan skilja sig åt är ju inte alltför ovanligt. Men att LV har gjort den här bedömningen har jag verkligen svårt att se tillför något negativt för folkhälsan, snarare tvärtom. I övrigt önskar jag dig också en trevlig helg och att fortsätta med bloggandet, även om jag inte håller med dina åsikter i denna fråga.

Hej igen Nima – ditt argument förtydligar ingenting eftersom studierna fortfarande inte visar några hårda fördelar av minskat saltintag. Självklart drar jag inte slutsatsen att det är okej att höja BT från studier som visar att minskat saltintag inte påverkar kardiovaskulära händelser!!! Det är inte heller ett argument i Cochrane-sammanställningen. Jag förstår inte din argumentation… En meta-analys av studier av saltintag visar att det inte är någon skillnad mellan högt intag och lågt intag med avseende på kardiovaskulär risk – det jag efterfrågade av dig (och i viss mån Amadou) var motsvarande argument för att saltfrågan faktiskt ur ett folkhälsoperspektiv är relevant i debatten om begränsning av tillgång till paracetamol utanför apotek! Du har ännu inte levererat. ————- Jag gör jättegärna en pundel om ingen effekt av enbart apoteksförsäljning av paracetamol inte stoppar trenden med fler behandlingar av paracetamolintoxer, för visst är den största risken tillgängen till 100-packen för kronisk behandling. Även antalet förpackningar sålda i Sverige är ca 50% försålda utanför apoteket idag, samtidigt som de har ökat med 25% sedan 2009 (top-3 LM enligt e-Hälsomyndigheten – varav paracetamol ligger i topp tillsammans med ibuprofen). Visst är antalet DDD inte påverkat – men är det inte värt att fundera på hur tillgången är relaterad till risken för felanvändning när denna dessutom kan resultera i kronisk hälsoförsämring eller till och med död? Är folkhälsoperspektivet verkligen högre prioriterat än den akuta riskvärderingen när de enda studier som finns visar att begränsad tillgång är effektivt medan ökad information i form av bipacksedlar och kampanjer bara har marginella effekter? Åtgården genomförs väl inte för att förbättra folkhälsan – den genomförs väl för att minska antalet behandlingskrävande förgiftningstillbud? Jag tycker Amadou blandar bort korten – tyvärr i stort sällskap i denna debatt…

Hej igen exilapotekare och alla andra saltintresserade kollegor!! Jag sade ju att saltfrågan är giftig och aldrig kommer att ta slut!! Blodtrycksexemplet var för att åskådliggöra hur jag resonerar, exilapotekare, inte för att, baserat på saltstudier diskutera blodtryck (jag var kanske otydlig). I de inkluderade randomiserade interventionsstudierna i Cochrane-rapporten har man inte haft ett högt saltintag som inklusionskriterium. Patienterna äter det salt de äter (i snitt 5 gram Na äts i de flesta västländer) och så försöker man sänka den till rekommenderade nivåer (ofta under 3 gram eller ännu lägre). Vad jag menar är: om du inte kan se positiva hjärt-kärleffekter av att sänka saltintaget från 5 till 3 gram, kan du inte dra slutsatsen att det är ok att äta 7 gram Na per dag. Det kommer nämligen en del att göra om man ligger på 5 gram Na om dagen via (normal) kost och dessutom tar 4 Alvedon brustabletter dagligen (innehåller ytterligare 2 gram Na). Du frågade efter övrigt stöd i saltfrågan. För att stycket inte ska för långt kommer jag med en del referenser i nästa kommentar.

Ganska nyligen publicerade 3 viktiga studier i den ansedda tidskriften The New England Journal of Medicine. Man tittade på hälsoeffekterna av Na-intag utifrån deltagarnas urinnatriumutsöndring och inte endast genom att fråga dem om intaget.
1- Man såg en klar koppling till blodtrycket hos över 100000 deltagare. Bland annat sågs nästan 3 mm Hg högre systoliskt BT vid intag över 5 gram dagligen (Association of Urinary Sodium and Potassium Excretion with Blood Pressure. N Engl J Med 2014;371:601-11).
2- I ett globalt perspektiv kunde man tillskriva 10 procent av CV-döden till högt Na-intag över 2 gram per dag (Global Sodium Consumption and Death from Cardiovascular Causes. N Engl J Med 2014;371:624-34).
3- I en studie hos över 100000 individer visade man att ett Na-intag över 6 gram dagligen (jämfört med 3-6 gram dagligen), mätt genom morgonurin, var kopplat till ökad risk för hjärt-kärlhändelser. Detsamma gällde dock även ett lågt intag under 3 gram dagligen (Urinary Sodium and Potassium Excretion, Mortality, and Cardiovascular Events. N Engl J Med 2014;371:612-23).
4- I en amerikansk kohortstudien såg man en relativ risk på 2,59 för stroke hos individer som konsumerade mer än 4 gram Na dagligen (Dietary sodium and risk of stroke in the Northern Manhattan study. (Stroke. 2012;43:1200-1205.).
5- En stor metaanalys av kohortstudier kunde visa en signifikant ökad risk för CV-händelser vid högt Na-intag motsvarande ca 80 mmol dagligen (= 4 Alvedon Brus) (Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: metaanalysis of prospective studies. BMJ 2009;339:b4567).
Min ståndpunkt är därför följande: även om Cochrane-analysen visar att RÅD om minskat saltintag inte förefaller minska risken för CV-händelser (det är vad studierna faktiskt handlar om), talar omfattande epidemiologisk forskning (baserat både på dietanalyser men viktigast av allt mätningar av natriumutsöndring i urinen) att det inte kan vara bra att höja snittintaget ytterligare. Detta kommer naturligtvis inte att slå mot alla, men hos individer med dåligt reglerat blodtryck eller obehandlad hypertoni kan detta få konsekvenser. Ur folkhälsoperspektiv är alltid även en liten ökning av en viss riskfaktor bland populationen (säg, T.EX. 3 mm Hg högre systoliskt blodtryck) intressant.
Nima Salari, leg apotekare, läkemedelsspecialsit hjärta-kärl och diabetes, Apoteket AB

Nima – din argumentering i ditt första svar fortsätter vara irrelevant, jag har aldrig påstått det du tillskriver min argumentering. I ditt andra svar visar fler av studierna CI som omfattar 1, ssk map CV-händelser. Kan vi nu diskutera sakfrågan istället för att referens och statistikkriga? ——————– Varför är en begränsning till tabletter för akut behandling av smärta/feber utan påverkan till tillgång av brustabletter ett folkhälsoproblem? För vem har argumenterat för att stoppa tabletterna helt och föra över långtidsbehandlade patienter på brus?

Saltfrågan verkar vara en evighetsdiskussion.
Men känner ni pålästa inte mer oro för att de som handlar värktabletter utanför apotek kommer att välja NSAIDs för att slippa flytande värkmedicin (inklusive brus menar jag då).
Många vill kanske inte dricka och tror då att NSAIDs funkar lika bra och tror t.o.m att paracetamol är farligare. Men för mig har NSAIDs onödiga biverkningar/interaktioner och är mindre lämpligt vid virusinfektion, feber och smärta som förstahandsval.

Saltfrågan verkar vara en evighetsdiskussion.
Men känner ni pålästa inte mer oro för att de som handlar värktabletter utanför apotek kommer att välja NSAIDs för att slippa flytande värkmedicin (inklusive brus menar jag då).
Många vill kanske inte dricka och tror då att NSAIDs funkar lika bra och tror t.o.m att paracetamol är farligare. Men för mig har NSAIDs onödiga biverkningar/interaktioner och är mindre lämpligt vid virusinfektion, feber och smärta som förstahandsval.

Kommentar till Maria: hej, det är helt riktigt som du säger, saltfrågan är lite kontroversiell. Förr i tiden hade man en för enkel syn på frågan och uppmanade till så lågt intag som möjligt. Ett generellt rekommenderat intag var en halvering från dagsläget (räknat i natrium till under 2300 mg dagligen). Vissa experter gick dock ännu längre och rekommenderade värden under 1500 mg natrium. Sådant lågt intag är svårt att genomföra i praktiken och genomförda randomiserade studier inte kunnat visa solklara hälsoeffekter av detta. I epidemiologisk forskning framstår ett dagligt intag på 3000-5000 mg natrium som optimalt och både ett lågt intag samt ett högre intag än 5000 mg verkar vara farligt. Man måste dock beakta svagheter i alla typer av epidemiologiska studier. Individer som intar lågt natrium kan ha blivit rådda att göra det eller gör det själva p.g.a. en bakomliggande hjärt-kärlsjukdom. Att de senare också drabbas av hjärt-kärlhändelser beror kanske på att de generellt är sjukare från början eller har flera andra kardiovaskulära riskfaktorer. När mandiskuterar att ta bort vanliga Alvedon tabletter från handeln, kan detta få två möjliga konsekvenser: 1- Ökat intag av brustabletter rent generellt. Lite olyckligt som sagt då 3 st Alvedon Brus innehåller ungefär lika mycket natrium som 100 gram rökt skinka (rent generellt förstås). 2- Ökad användning av NSAID. Också olyckligt då förutom GI-biverkningar och interaktioner (som du mycket riktigt tar upp), har vi hela problematiken med ökad hjärt-kärlrisk med nästan alla (kanske förutom Naproxen) både primärpreventivt samt sekundärpreventivt (hos redan sjuka individer). Till råga på allt har vi även påverkan på blodtrycket. I båda fallen är dokumentationen omfattande.

Svar till Maria och Nima: 1. Påståendet att denna åtgärd skulle leda till ett ökat intag av brustabletter skulle jag kunnat köpa om föreslagen åtgärd skulle varit att receptbelägga tabletterna. 2. Påståendet att åtgärden skulle leda till en överanvändning av NSAID skulle jag kunnat köpa om föreslaget var att receptbelägga paracetamol överhuvudtaget. Den uppvisade oron här över åtgärden är som sagt lite som att göra en höna av en fjäder.

Sedan trodde jag att det var enbart destruktivt beteende som gjort att förgiftning av paracetamol ökar.. Känns som fel väg att gå då att förbjuda preparat i dagligvaruhandeln? Känns som krafterna borde läggas på att ta hand om unga med psykisk ohälsa?? Kommentera gärna!

Sedan trodde jag att det var enbart destruktivt beteende som gjort att förgiftning av paracetamol ökar.. Känns som fel väg att gå då att förbjuda preparat i dagligvaruhandeln? Känns som krafterna borde läggas på att ta hand om unga med psykisk ohälsa?? Kommentera gärna!

Hela utgångspunkten var att begränsa tillgängligheten av vanliga tabletter men låta brustabletter säljas fritt. Detta borde öka intaget av brustabletter generellt, anser jag. Sedan är frågan om detta är farligt eller om jag gör en höna en fjäder. Jag ber om att få referera till följande nyligen publicerade studie i BMJ som handlade om CV-effekter av just brustabletter:

Association between cardiovascular events and sodium-containing effervescent, dispersible, and soluble drugs: nested case-control study.

OBJECTIVE: To determine whether patients taking formulations of drugs that contain sodium have a higher incidence of cardiovascular events compared with patients on non-sodium formulations of the same drugs. DESIGN: Nested case-control study. SETTING: UK Primary Care Patients registered on the Clinical Practice Research Datalink (CPRD). PARTICIPANTS: All patients aged 18 or over who were prescribed at least two prescriptions of sodium-containing formulations or matched standard formulations of the same drug between January 1987 and December 2010. MAIN OUTCOME MEASURES: Composite primary outcome of incident non-fatal myocardial infarction, incident non-fatal stroke, or vascular death. We performed 1:1 incidence density sampling matched controls using the UK Clinical Practice Research Datalink (CPRD). For the secondary analyses, cases were patients with the individual components of the primary study composite endpoint of hypertension, incident heart failure, and all cause mortality. RESULTS: 1,292,337 patients were included in the study cohort. Mean follow-up time was 7.23 years. A total of 61,072 patients with an incident cardiovascular event were matched with controls. For the primary endpoint of incident non-fatal myocardial infarction, incident non-fatal stroke, or vascular death the adjusted odds ratio for exposure to sodium-containing drugs was 1.16 (95% confidence interval 1.12 to 1.21). The adjusted odds ratios for the secondary endpoints were 1.22 (1.16 to 1.29) for incident non-fatal stroke, 1.28 (1.23 to 1.33) for all cause mortality, 7.18 (6.74 to 7.65) for hypertension, 0.98 (0.93 to 1.04) for heart failure, 0.94 (0.88 to 1.00) for incident non-fatal myocardial infarction, and 0.70 (0.31 to 1.59) for vascular death. The median time from date of first prescription (that is, date of entry into cohort) to first event was 3.92 years. CONCLUSIONS: Exposure to sodium-containing formulations of effervescent, dispersible, and soluble medicines was associated with significantly increased odds of adverse cardiovascular events compared with standard formulations of those same drugs. Sodium-containing formulations should be prescribed with caution only if the perceived benefits outweigh these risks.
(BMJ 2013;347:f6954 doi: 10.1136/bmj.f6954 (Published 26 November 2013)