Arkivering

När ett enskilt läkemedel blev en folkhälsokatastrof

Sara Heyman
-
3

Vi vet att potenta läkemedel kan rädda liv. Vi vet att de kan förbättra livskvaliteten för människor som är allvarligt sjuka. Men vi vet också att potenta läkemedel, om de används fel, kan orsaka stor skada. Några som rimligen vet det bäst av alla är företag som utvecklar och producerar just dessa potenta läkemedel. Här är en historia om när ekonomiska vinster tycks ha få gått före vetskapen om riskerna.

Över hundra amerikaner dör av överdoser varje dag. I de flesta fall handlar det om opioider. Under förra året dog cirka 64 000 personer av överdoser i USA, i det som har kommit att kallas en opioidepidemi.

Det anmärkningsvärda med benämningen epidemi är att epidemisjukdomar brukar spridas av ett virus eller en bakterie. Men inte i det här fallet. Det här är en epidemi orsakad av vården.

Att en alltför lättvindig förskrivning av opioider ligger bakom den katastrof vi nu ser är väl känt. Men vad åtminstone inte jag kände till är att ”epidemin” anses ha startats med marknadsföringen av ett enskilt läkemedel.

Det handlar om Oxycontin och substansen oxikodon, en syntetisk version av morfin. Det utvecklades av företaget Purdue Pharma, godkändes av FDA 1995 och lanserades på den amerikanska marknaden 1996.

Marknadsföringen var aggressiv. Purdue Pharma spenderade miljontals dollar på pr under flera år. En del lades på prylar som mer för tankarna till lanseringen av en Disneyfilm än ett morfinliknande läkemedel. Fiskehattar, leksaker och cd-skivor med låtar som Get in the swing with Oxycontin delades ut.

Mellan 1996 och 2001 bjöd Purdue Pharma in hälso- och sjukvårdspersonal till mer än 40 smärtsymposier i bland annat Florida och Kalifornien. Över fem tusen läkare, sjuksköterskor och farmaceuter åkte på generösa gratisevent, seminarier och föreläsningar. Primärvårdsläkare, de som främst träffar patienter med kronisk smärta, var en särskild målgrupp.

Det var en helt medveten strategi – patientgruppen med kronisk smärta är många gånger större än gruppen med cancersmärta, som opioidbaserade smärtläkemedel tidigare främst ordinerats för. Oxycontin marknadsfördes för all form av kronisk smärta och påstods till skillnad från vanligt morfin inte vara beroendeframkallande, på grund av sin långsammare frisättning. Ett påstående som vi idag vet är helt felaktigt.

Det är väl känt att den här typen av marknadsföring påverkar förskrivningsmönster, även om den enskilda läkaren inte upplever sig vara påverkad. Helt nyligen kom en amerikansk studie som visade att även mindre gåvor påverkar läkares förskrivningar. Studien, som Läkemedelsvärlden.se skrev om, visade att läkare som tagit emot någon form av gåva förskrev 2,3 fler recept per patient jämfört med dem som inte mottagit något. Ju större gåvor läkarna hade tagit emot desto dyrare läkemedel skrev de ut.

Men Purdue Pharma bjöd inte bara på symposier och cd-skivor. De gav även ut kuponger som läkare kunde ge till sina patienter med gratis läkemedel för 30 dagars provtid. Ett stort material togs fram för att övertyga om att risken för beroendeutveckling av Oxycontin var extremt liten.

För att påstå detta lutade man sig mot resultat från ett par vetenskapliga studier. Men dessa studier belyste risken för beroendeutveckling vid behandling av akut smärta. Ett flertal studier har däremot visat på en hög risk för beroendeutveckling vid opioidbehandling av kronisk smärta. Läkaren Art Van Zee räknar upp inte mindre än åtta sådana studier i en artikel i American journal of public health som publicerades 2009.

Men 2009 var det redan för sent. Marknadsföringen av Oxycontin hade varit framgångsrik. Mellan 1996 och 2002 ökade antalet förskrivningar av läkemedlet tiofaldigt, från 670 000 till över sex miljoner. År 2001 drog Purdue Pharma in över 1,5 miljarder dollar årligen bara på Oxycontin.

Kring millennieskiftet började det komma larm om missbruk av läkemedlet. År 2003 skrev General accounting office, den amerikanska kongressens utredningsavdelning, en rapport om missbruket av Oxycontin och konstaterade att närmare hälften av de som förskrev den potenta smärtstillaren var primärvårdsläkare. År 2004 hade Oxycontin blivit det vanligaste läkemedlet som missbrukades i USA.

Purdue Pharma har stämts för vilseledande marknadsföring. År 2007 fick företaget böta 600 miljoner dollar i en federal domstol. På de tio år som har gått efter det har epidemin eskalerat ytterligare. Över två miljoner amerikaner uppskattas nu ha problem med opioider. Amerikanerna, som utgör fem procent av världens befolkning, står för 80 procent av den globala konsumtionen av opioider.

Oxycontin ligger naturligtvis inte bakom varenda överdos i USA. Men att marknadsföringen och påståendena om att läkemedlet inte var beroendeframkallande har haft en stor betydelse är alla överens om. Den enorma mängden Oxycontin i samhället har också ökat den olagliga försäljningen. Läkemedlen krossas och snortas eller injiceras. Personer som inte längre får det utskrivet har gått över till olagliga droger som medför ännu högre risk för dödliga överdoser.

Oxycontin är ett läkemedel som ger lindring till många patienter med svår smärta. Men det är också ett läkemedel som orsakat och orsakar ett utbrett lidande, på grund av företagets egen marknadsföring. I spåren av den vårdorsakade epidemin tampas samhällen med svåra sociala problem.

Att Purdue Pharma hamnar på plussidan när det gäller pengar råder det ingen tvekan om. Men när det gäller frågan om deras läkemedel har hjälpt fler än det har skadat är risken stor att de hamnar på minussidan.

Hur vore det med lite mindre samverkan?

Ingrid Helander
-
2

Under de tio år jag som journalist har bevakat life science, apotek, forskning och medicin är det ett ord som förekommit oftare än något annat. Det är inte vetenskap. Inte innovation. Inte resultat. Inte ens patient. Ordet är SAMVERKAN.

Ungefär femhundraelvamiljoner gånger har jag hört det föras fram som den ultimata lösningen på det mesta. Samverkan mellan industri och akademi måste bli bättre. Apotek och vård borde samverka mer. Olika professioner och enskilda personer ska också samverka. Om vad är oftast oklart.

Visst förstår jag att man syftar på någon typ av gemensam insats för att utveckla saker och ting till det bättre. Men problemet är att det stannar där – vid att verka gemensamt. Samverkan har blivit ett mål i sig, vilket på sätt och vis kan förstås. Ordet visar på en viss handlingskraft men utan att förpliktiga till någon särskild aktivitet. Tyvärr blir resultatet oftast därefter, det vill säga brist på handling och brist på resultat.

Ett förslag är därför att helt enkelt skippa ordledet ”verkan” och ersatta det med ”arbete”. Samarbete.

Som alla vet kan ord ha starka signalvärden. Ta bara apotekens roll i ”rådkedjan” eller ”vårdkedjan” – det rådde ingen tvekan om vilken kedja apoteken själva ville tillhöra, trots den minimala språkliga skillnaden.

Samma princip kan användas även här.

Där samverkan känns lika aktivt som diffusion eller som ett svalt cocktailmingel för samarbete snarare tankarna till en katalytisk fusionsprocess eller uppkavlade ärmar och ett rejält dagsverke.

Samarbete indikerar att det rör sig om en aktiv handling som två eller flera parter genomför tillsammans. Det är också svårt att samarbeta utan att ha kommit överens om vad man ska samarbeta kring, vad man vill uppnå och vem som ska göra vad och när – något som sällan eller aldrig beskrivits i de samverkanskonstellationer jag har stött på.

Jag är övertygad om att denna samverkanssjuka finns inom alla branscher och områden. I ”min” värld är det inte sällan olika aktörer inom hälso- och sjukvården som vill samverka. Om det är för patientens skull framgår sällan. Desto vanligare är dock att aktörerna har egna idéer om vad de vill samverka kring. Inte nödvändigtvis med en motpart som är med på noterna.

På ett nyligen besökt möte diskuterades olika former av samverkan flitigt.

Kontentan var att alla (apotek, vård, SKL) vill samverka, förlåt samarbeta, med varandra och tycker att det är värdefullt, men att det saknas en gemensam bild av vad man ska samarbeta kring.

Därför vill jag komma med ett konkret tips så här från sidlinjen: Äldre personer med många läkemedel.

Alla vet att de är en utsatt grupp med både långa och ouppdaterade medicinlistor. Denna grupp har därför en överhängande risk att drabbas av skadliga läkemedelsinteraktioner, svåra biverkningar, ha en dålig följsamhet till sin behandling, med mera.

Därför ska det, enligt föreskrifter från Socialstyrelsen, hållas regelbundna läkemedelsgenomgångar med alla patienter i målgruppen.

En studie publicerad i Läkartidningen visar dock att både tidsbrist och bristande kunskap hos vårdpersonalen innebär att sådana läkemedelsgenomgångar inte görs i tillräcklig omfattning.

Här ser jag ett solklart område med tydligt syfte och mål där samarbete mellan olika professioner i anslutning till patienten skulle kunna göra verklig nytta. Kanske görs det redan framgångsrikt på olika håll i landet och då är det ännu bättre – bara att kopiera och modifiera.

Rimligt är också att börja i liten skala. Många projekt fallerar redan innan de har påbörjats eftersom de tar sikte på nationellt genomförande, vilket helt plötsligt innebär en betydligt större apparat.

Självklart inser jag att tillvaron ofta är komplex och att alla jobbar på så gott de kan. Men när så mycket tid och engagemang läggs på påverkans- och förbättringsarbete inom life science-, apoteks-, forsknings- och hälso- och sjukvårdsområdet är det synd att man inte får ut mer.

För att få det är första steget att sluta samverka.

Förtroendet för apotek måste upprätthållas

Christina Ljungberg
-
1

Ibland får jag frågan vad jag tycker om omregleringen av apoteksmarknaden. Jag hann aldrig jobba på apotek så mycket innan omregleringen, så jag har svårt att ha någon åsikt. Då fick vi höra att allt var monopolets fel när en kund var missnöjd, nu får vi höra att allt är omregleringens fel. Att kunder ibland verkar uppleva att lagerhållningen blivit sämre efter omregleringen tror jag egentligen beror på det generiska utbytet, vi kan inte ha alla tillverkares alla styrkor på apoteket. Det generiska utbytet har ju egentligen inte med avregleringen att göra, men många kunder förknippar dem med varandra.

Servicegraden på apotek är hög, men önskar man läkemedel av en särskild tillverkare kan det vara svårt att hitta det direkt på apoteket. Det vore ekonomiskt och miljömässigt vansinne att ha alla fabrikat på lager, av de vanligaste läkemedlen finns ofta 20-30 olika att välja mellan i alla styrkor. Men vi gör naturligtvis vårt allra bästa för att hjälpa kunderna att få det läkemedel de önskar, så fort som möjligt. Oftast går det att beställa hem inom 1-2 dagar.

Det kan förvåna mig ibland att en del verkar tro att farmaceuter plötsligt bryr sig mer om kortsiktig ekonomisk vinning än om kunden efter omregleringen. Att vi till exempel inte skulle undersöka om andra apotek har läkemedlet i lager när vi inte har det hemma och kunden har bråttom. Vi kollar alltid ifall kunden säger att de vill gå till annat apotek, de ska slippa att leta runt.

Jag berättar vad de andra apoteken har får öppettider och ger vägbeskrivning också, om det behövs. När läkemedlet är väldigt ovanligt har jag gett kunder utprintade kartor till apotek i närliggande större stad också. I ett fall, en man som rest ifrån sitt läkemedel som förhindrade avstötning av hans transplanterade organ, erbjöd jag honom att låna min bil när det visade sig vara ett par mil till närmaste apotek som hade. (Han avböjde dock.)

Jag vill att kunderna ska känna att de alltid får hjälp när de kommer till apoteket, vare sig det de efterfrågar finns på lager eller inte. Jag förstår att andra typer av butiker kanske inte hänvisar till konkurrenter i samma utsträckning, men läkemedel är särskilda produkter.

Många av kunderna har heller ingen aning om vilken apotekskedja de handlar på och det är väl inte så konstigt, vid första anblicken är inredning och sortiment ganska likt sinsemellan. Kundens blick svävar ofta upp mot logotypen på väggen bakom mig när jag frågar om de är medlemmar i kundklubben. Man kan riktigt se hur kunder funderar på var de är egentligen.

Det ska väl inte spela så stor roll heller, jag hoppas och tror att kunderna upplever att de möter kompetent personal och pålitligt sortiment oavsett vilket apotek i Sverige de väljer att besöka. Om det inte är fallet lider vi alla skada när förtroendet för apotek minskar.

Det är också en av anledningarna till att jag inte tycker att vi någonsin ska tala illa om konkurrerande apotek med kunder. När något gått snett i kommunikationen på ett annat apotek försöker jag förklara och reda ut missförstånden på samma sätt som om missförståndet skulle skett med en kollega på mitt apotek. Vi farmaceuter och apoteksaktörerna behöver arbeta tillsammans för att upprätthålla förtroendet för oss och för apoteken.

 

Hoppfullt med krav på hårdare reglering av homeopatika

Karin Meyer
-
1

I dagarna har det europeiska samfundet EASAC (European Academies Sciences Advisory Council) där Kungliga Vetenskapsakademin, KVA har det svenska medlemskapet, publicerat ett uttalande med rekommendationer och ställningstagande kring hur EU bör reglera homeopatiska läkemedel.

Uttalandet kan ses som en milstolpe där man enats kring ett tydligt uttalande trots att de homeopatiska traditionerna i länderna varierar stort. Analyserna och slutsatserna är kristallklara och kan inte misstolkas – påståendena om homeopati är lika orimliga och ovetenskapliga som de alltid har varit och inte heller dessa utvärderingar kan ändra på detta.

Alla som står upp för vetenskapen och faktabaserad kunskap har ett ansvar att informera om vad homeopatin egentligen är och vad det går ut på. Som till exempel att flertalet produkter är så utspädda att det inte finns någon endaste molekyl kvar av den aktiva substansen i det man köper.

I Sverige måste råvaror spädas ut minst tiotusen gånger (D4) enligt ett ”speciellt” spädningsförfarande som kallas ”potensering”. Jag har på senare tid undrat vad ”potensering” egentligen betyder, för det är inget jag hörde talas om under mitt labbande som forskare.

Nu vet jag bättre, det är enligt homeopaterna ”en metod som på ett regelmässigt sätt förtunnar ett ämne som sedan kan användas som läkemedel”. Simsalabim – här behövs inget prekliniskt toxprogram eller kliniska studier!

I samma text går att läsa att detta system använts inom homeopatin sedan den kom till på 1800-talet, det vill säga har ingen ny kunskap de senaste tvåhundra åren kunnat ändra på detta.

De vanligaste potenserna i Sverige baserar sig på det så kallade decimala systemet D4, D6, D12, D30, D200, M, LM och CM. D1 är utspätt 1/10, D2 1/100 och så vidare. Det innebär att D12 är utspädning till en billiondel (1/1 000 000 000 000) och det stoppar inte vid detta, det finns ytterligare steg.

Inte ens de mest avancerade masspektrometrarna som ständigt utvecklas till att kunna analysera mycket låga nivåer och följa olika metaboliter i traditionella läkemedelsbehandlingar kan analysera koncentrationerna aktiv substans i dessa lösningar. Helt enkelt för att inte finns några molekyler kvar. Det som finns är oftast vatten eller sockerlösning – som är ganska dyra.

Placeboeffekten och den normala läkningsprocessen fungerar ju ibland, men låt inte konsumenter och patienter ledas in i andra villfarelser såsom att dessa produkter har en klinisk effekt.

Företagen bakom homeopatiska produkter vill ofta påskina både det ena och andra i sina annonser. Man kan undra vad som hänt om den traditionella läkemedelsindustrin skulle använda sig av samma formuleringar på sina hemsidor.

Ett exempel står det att läsa ”Det finns ett angeläget behov av bättre lagstiftning för homeopatika och antroposofiska läkemedel för att värna om denna viktiga europeiska industri och främja dess utveckling”. Vidare står att läsa på samma hemsida att homeopatiska läkemedel ”är relativt billiga och kan bidra till kostnadsbesparingar inom hälso-och sjukvården genom minskad ordinering av läkemedel och behov av andra tjänster”.

Vi kommer så klart aldrig att se något som ens är i närheten av detta från de företag som investerar miljarder i forskning för att utveckla nya säkra och effektiva läkemedel.

Att homeopatiska produkter regleras inom ramen för läkemedelslagstiftningen kan ge sken av att de har en effekt utöver placebo, men så är inte fallet. Att det nu råder konsensus inom vetenskapsakademierna i EU att stärka de regulatoriska kraven för dessa produkter och därigenom konsumentskyddet är hoppfullt. Det kan bli förändringar snabbare än man tror och kan utvecklas till ytterligare en seger för kunskap och vetenskap som gagnar oss EU medborgare.

Äntligen öppna och nyfikna frågor om vaccin

Sara Heyman
-
2

Häromdagen fick jag ett mejl från en skolelev, Sixten. Han undrade om jag kunde hjälpa honom att hitta personer som kunde svara på frågor han hade för en skoluppsats om vaccin. Jag blev löjligt glad.

Så där fånigt glad som bara en vuxen kan bli när ett barn faktiskt intresserar sig för ens jobb, trots att man inte konstruerar dataspel eller flyger flygplan. Men jag blev också glad därför att Sixten ville skriva sin uppsats om just vaccin.

I veckan när jag hade lämnat barn på skolan passerade jag några tjejer i femte klass som skulle vaccineras. ”Asså jag kommer döööö” lät det i korridoren när tjejerna gick mot skolsköterskan. Jag fick lust att gå fram som en knäpp tant och ruska om dem och säga ”Det är för att du inte ska dö som du ska ta sprutan, och det där sticket är ingenting mot hur sjuk du kan bli om du inte vaccinerar dig!” Men jag ville helst inte framstå som en knäpp tant, så jag försökte bara le så lugnande jag kunde mot tjejerna i korridoren.

De eleverna hade ändå föräldrar som tagit beslutet att de skulle vaccineras, liksom den stora majoriteten föräldrar i Sverige. Men som det rapporterats mycket om på sistone finns det en hel del personer som misstror information från myndigheter och hälso- och sjukvården och som väljer att inte vaccinera sina barn. Det finns också barn som inte kan få vaccin därför att de är sjuka, och därför behöver skyddas genom att andra vaccinerar sig. Och så finns det de som inte får vaccin därför att världen är orättvis och för att de helt enkelt inte har fått chansen att tacka varken ja eller nej till en spruta. Mässlingsvaccinet har funnits sedan 1960-talet. År 2015 dog trots det över 134 000 personer, de allra flesta barn under fem år, i mässling.

Sixtens frågor var öppna och nyfikna och befriade från antaganden och åsikter. Därför blev jag så glad. Och det var uppenbarligen inte bara jag som gladdes och tog uppdraget på stort allvar.

Två av Sixtens frågor skickade jag nämligen vidare till en pressekreterare på Folkhälsomyndigheten. Det var måndag eftermiddag. Inom en kvart hade Sixten och jag fått ett mejlsvar om att frågan var vidarebefordrad till en utredare på vaccinenheten.

Den tredje frågan, om hur vaccin tillverkas, hade jag skickat till Läkemedelsverkets pressavdelning. Tisdag morgon kommer ett svar från pressansvarig om att han ska återkomma så fort som möjligt. Samma eftermiddag får vi ett mejl med en länk till Läkemedelsverkets information om hur vaccin tillverkas samt kontaktuppgifter till en person som jobbar med läkemedelsupplysning på myndigheten, för om Sixten har fler frågor.

Onsdag förmiddag får Sixten ett personligt mejlsvar från en specialistläkare och docent på Enheten för vaccinationsprogram på Folkhälsomyndigheten. Det är ganska långt, över en halv A4. Så långa mailsvar får jag sällan när jag som journalist ställer frågor till myndigheter.

Man kan nästan få intrycket att hela myndighetssverige (ok, delar i alla fall) stod på tårna och bara väntade på att få besvara nyfikna frågor från en skolelev. Pressekreterare och specialistläkare lade annat åt sidan. Beredskapen var fulländad.

Och det är förstås precis som det ska vara. När utmaningen att nå ut och nå fram med korrekt, åsiktsbefriad information är större än någonsin, och när myter, desinformation och misstro delas på sociala medier i hög takt – vad kan vara viktigare än att tillmötesgå en skolelev som faktiskt vill veta vad vi verkligen vet om vacciner? Så hatten av för alla dem som hanterade Sixtens frågor.

Jag som först tänkte att det var smart av en skolelev att be en medicinjournalist om hjälp i informationsletandet. Nästa gång jag behöver utförliga svar ska jag kanske ta en skolelev till hjälp.

Dags för farmaceuter och apoteksbransch att vara tydliga

Mikael Hoffmann
-
2

Det är dags för farmaceuter och apoteksbransch att vara tydliga – är ni en del av vården eller inte? Nya apoteksmarknadsutredningens förslag om reglerad handelsmarginal ställer frågan på sin spets. Socialstyrelsen anser att skilda priser på apotek för samma receptbelagda läkemedel utan förmån innebär risk för ojämlik vård.

Att distribuera och expediera receptbelagda läkemedel är en samhällskritisk verksamhet. Det är en del av vårdkedjan. Det anser ansvariga myndigheter, bland annat Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, och Socialstyrelsen. Det anser hälso- och sjukvården. Och det är också det som hävdas från apoteksbranschen och farmaceuter. Eftersom det är en samhällskritisk verksamhet så finns en rad regler kring vem som får expediera receptbelagda läkemedel och hur det får gå till. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, ansvarar bland mycket annat också för att ersättningen till apoteksaktörerna är rimlig i förhållande till uppdraget.

Receptbelagda läkemedel innebär en helt annan situation än receptfria läkemedel. Vid receptfritt avgör individen själv behov, väljer själv behandling och tar själv ställning till vilken rådgivning han/hon anser sig behöva.

Men för receptbelagda läkemedel är det inte patienten som fattar beslut om det medicinska behovet av ett receptläkemedel. Beslutet måste fattas av en legitimerad förskrivare i hälso- och sjukvården utifrån en rad regler. Det är därför kravet på recept som är avgörande för apotekens roll, inte om receptet omfattas av förmån.

För en patient kan det hända att viktig, ja till och med livsviktig, läkemedelsbehandling inte kan omfattas av förmån vid receptförskrivning/expediering. Alla nya läkemedel saknar till exempel förmån de första månaderna tills TLV hunnit fatta beslut. Dessutom saknar flera läkemedel som huvudsakligen administreras vid avdelningar och mottagningar förmånsbeslut, läkemedelsföretag kan av affärsmässiga skäl välja att inte söka, eller att avstå, från förmån, TLV kan fatta beslut att ett läkemedel inte kan få förmån utifrån begärt pris och samhällets behov av prioriteringar.

Så vad mynnar detta ut i? Jo, om expedition av receptbelagda läkemedel (oavsett förmånstatus) är en samhällskritisk verksamhet och en del av hälso- och sjukvården – då gäller Hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf om en vård på lika villkor. Detta är i sådana fall inte förhandlingsbart. Socialstyrelsen konstaterade i sitt remissvar till TLV:s utredning 2015 att dagens situation där apoteken själv kan bestämma sitt pris – och priset därmed kan variera mellan apotek – är ”ett avsteg från principen om jämlik hälso- och sjukvård”.

Patienter med många sjukdomar, nedsatt kognitiv förmåga, nedsatta sinnesförmögenheter, språkproblem med mera, måste förlita sig på stöd och hjälp från vården.  Konsumentverket kom därför i sitt remissvar fram till att en patient med ett behov av ett receptförskrivet läkemedel inte kan agera som en medveten konsument.

Att enbart reglera handelsmarginalen är vad en epidemiolog kallar en ”nödvändig men inte tillräcklig” åtgärd för att få bästa effekt. Det är ett nödvändigt steg för att göra prismedvetna val möjliga, såväl mellan substanser som mellan handelsnamn. Men det är inte tillräckligt för att få bästa effekt.

För det krävs en liknande prispress som för systemet med periodens vara genom att patienten kan välja den tillverkare som satt det lägsta priset. En sådan prispress är för fullgod effekt å andra sidan beroende av tydlig prisinformation och alltså är reglering av handelsmarginalen en nödvändig förutsättning.

Det är därför Socialstyrelsen 2015 föreslog en kombination av dessa åtgärder, något som också Nepi förordat sedan 2013. Socialstyrelsen och Konsumentverket lyfte också båda 2015 att en sådan kombination skulle spara tid inte bara för patienterna, utan också för förskrivande läkare och expedierande farmaceut. De skulle i stället kunna fokusera mer på medicinska respektive farmaceutiska frågor i mötet med patienten.

Så vad vill farmaceuter och apoteksbranschen? Ska expediering av receptbelagda läkemedel vara en del av hälso- och sjukvården eller inte? Om ni anser att det är en del av hälso- och sjukvården så är det bara att välkomna Nya apoteksmarknadsutredningens förslag om en reglerad handelsmarginal för läkemedel utan förmån. Sedan kan vi gemensamt påskynda förslaget i utredningen att även ge möjlighet till utbyte för receptläkemedel utan förmån.

Det finns utrymme för bättre information om läkemedel

Lars Dagerholt
-
1

Information om varför och hur läkemedel ska användas, liksom medicinens egenskaper, är viktiga för både patienter, förskrivare och andra som hanterar läkemedel. Dagens två viktigaste informationsbärare är bipacksedeln för patienter och produktinformationen till sjukvården.

Flera undersökningar har gjorts internationellt för att se hur patienter och sjukvården uppfattar den tillgängliga informationen. Generellt kan sägas att information till sjukvården är ett mindre problem än informationen till patienter, men att det även här finns utrymme för förbättring. Inte minst pekar undersökningar på att sjukvården ofta inte läser produktinformationen. I stället skaffar man information på annat håll och genom andra kanaler. Kanske för att den är mer lättillgänglig där?

När det gäller patientinformation via bipacksedeln finns dock många utmaningar. Liten textstorlek, komplicerat språk och omfattningen av information gör att flera patienter väljer att hoppa över bipacksedeln för att söka mer lättförståelig kunskap på annat håll.

Inom EU diskuteras hur regelverk kring produktinformation kan utvecklas. Ett exempel är förslag om att bipacksedeln ska kompletteras med ett avsnitt om ”key information”. Ännu har inga beslut tagits att så ska ske. I Storbritannien har detta dock införts för vissa läkemedel – med till synes goda resultat. Inom de europeiska myndigheterna följer vi vilka lärdomar som kan dras från det brittiska exemplet.

Det finns stora möjligheter för alla aktörer som hanterar läkemedel att delta i förbättringsarbetet, och mycket görs i dag. Men för att få genomslag behöver vi uppmärksamma de goda exemplen. Dessa behöver synliggöras och diskuteras av alla parter.

Moderna verktyg för kommunikation och kunskapsöverföring kan utnyttjas inte bara för att göra bättre information, utan även för att dela och visa upp goda exempel för varandra. Det kan också gälla hur informationen skapas. Till exempel processer för att patienter ska vara delaktiga och engagerade. Ett annat exempel är att utnyttja kunskapen hos dem som inte till vardags ägnar sig åt medicinsk information, till exempel forskare och verksamma inom kommunikationsbranschen.

Ett steg för att synliggöra goda exempel är Apotekarsocietetens tävling Bästa patientinformation, som lanserats i år. Sektionen för läkemedelsinformation har instiftat det nya priset och vi ser fram emot att tillsammans med juryn belöna värdiga vinnare vid årets läkemedelskongress i november.

Som inspiration på vägen hänvisar jag gärna till amerikanska The Health design challenge från 2013, där en rad olika förslag lyftes fram.

Det finns säkert många andra goda exempel där ute!

Apoteken har ett eget ansvar att åstadkomma förändring

Ingrid Helander
-
4

Under åren har apoteksmarknaden förändrats. Omregleringen 2009 har inneburit stora utmaningar, både för apoteksaktörerna och enskilda medarbetare. Apotek verkar i gränslandet mellan det offentligt styrda och den fria marknaden. Verksamheten är inte som vilken detaljhandel som helst.

Sedan dag ett på Läkemedelsvärldens redaktion har jag följt diskussionen om apotekens uppdrag, roll och betydelse, hur de ska avlasta vården och de ekonomiska förutsättningarna. Diskussionen är ofta intensiv – bland de närmast sörjande. Få utanför apotekssfären har apotekens bekymmer på sin radar.

Det är stora frågor som rör en viktig verksamhet med många aktörer. Det som förvånar är bristen på handlingskraft. Det jag märkt hittills är ord, ord och ord.

Bland annat har apotekens uppdrag beskrivits som otydligt. I Åsa Kullgrens del av apoteksmarknadsutredningen föreslås också att staten bör förtydliga vad grunduppdraget är.

Men är uppdraget verkligen så otydligt? I debatten kan man få intrycket av att varken fack eller apoteksaktörer vet vad apoteken primärt ska göra. Handlar det inte snarare om en rädsla för att farmaceutyrkets status devalveras och att högutbildade farmaceuter får ägna sig åt att sälja smink?

Den oron kan det nog finnas fog för. Men här har jag svårt att se varför farmaceuterna och apoteksaktörerna inte själva tar ansvar och agerar för att ge den allra bästa servicen och rådgivningen kring egenvård och användning av läkemedel.

Man kan till exempel redan i dag se till att kunderna kan hämta ut sina läkemedel och få rådgivning utan att resten av apoteket hör. Den som hämtar ut sitt ssri-läkemedel för första gången och har frågor om eventuella biverkningar vill antagligen inte dela med sig av detta till hela butiken.

Man kan också identifiera kunder och kundgrupper som behöver extra mycket tid och ge dem det. Andra klarar sig med att få ut sitt läkemedel och vanlig god service.

Ett tredje förslag är att boka återbesök med ”stamkunder” som behöver hämta ut läkemedel med jämna mellanrum och se till att det aktuella läkemedlet finns hemma då.

Det finns redan i dag enskilda aktörer som arbetar på det här viset, och så vitt jag förstår är det inget som hindrar fler från att ta efter. Sannolikt bidrar det till nöjda kunder och nöjda kunder brukar resultera i ekonomiska framgångar.

Just de ekonomiska förutsättningarna för apotek brukar annars beskrivas som extremt utmanande. Ofta följs de av rop på höjd handelsmarginal, det vill säga ersättning från staten för receptbelagda läkemedel, för att kunna bedriva verksamheten. Samtidigt har antalet öppenvårdsapotek ökat med 50 procent sedan omregleringen 2009, från 929 till 1 392 stycken, enligt den senaste branschrapporten från Sveriges Apoteksförening.

Man kan tycka vad man vill om omregleringen, men när nu apoteken verkar på en marknad med fri etablering är det inte konstigt att det uppstår konkurrens om kunderna och deras pengar. Det är heller ingen mänsklig rättighet att driva apotek, och jag har svårt att se varför staten ska öka subventionerna till en bransch som av fri vilja öppnar apotek efter apotek på armlängds avstånd från varandra. Här måste rimligen samma förutsättningar som råder på andra fria marknader gälla – går det inte ihop får man stänga.

Den senaste diskussionen har dock handlat om apotekens roll som avlastare av vården. Här framhålls primärvårdens pressade situation som ohållbar och apoteken som en outnyttjad resurs.

Så kan det mycket väl vara. Men inte en enda gång har jag hört vården efterfråga denna avlastning. Jag har heller inte hört önskemål från patienterna om att få byta ut sin tid hos läkare eller distriktssjuksköterska mot mottagning hos en farmaceut.

Kanske är det precis vad alla vill, men innan man konstruerar lösningar på någon annans problem, borde det självklara vara att fråga om hjälp behövs och i sådana fall vilken.

Apotek kan också på eget initiativ utveckla och utvärdera tjänster som man tror kan avlasta vården. Men liksom andra interventioner i hälso- och sjukvården måste de i sådana fall baseras på välgjorda studier som utrett nytta och risk och bedömt det hälsoekonomiska utfallet.

Sådana studier tar tid och är kostsamma, men även här borde apoteksaktörer och farmaceutföreträdare kunna ta ett kliv fram och kavla upp ärmarna. Tillsammans kan de till exempel söka medel från forskningsfinansiärer och hitta externa samarbetspartners att genomföra studier med. Sedan skulle man ha verkliga data i stället för hypotetiska antaganden att redovisa när man föreslår vårdavlastande tjänster på apotek.

Men frågan alla bör ställa sig är för vems skull man gör det: Är det för att stärka apotekens roll? Farmaceuternas? För att stötta vården?

Nej, givetvis är det för patienterna – så att börja med att fråga dem är kanske inte så dumt.

 

Är du hälso- och sjukvårdspersonal eller är du polis?

Christina Ljungberg
-
4

Hur många lagar eller föreskrifter bryter du mot per dag? Det är lite som att fråga folk hur ofta de ljuger; vi tänker att vi aldrig gör det, men undersökningar visar att alla gör det. Flera gånger om dagen dessutom.

Apoteksvärlden är en djungel av lagar och föreskrifter och för många kunder verkar den helt ogenomtränglig, även om vi på apotek gör vårt bästa för att förklara.

När jag har praktikanter på apoteket blir jag medveten om hur mycket jag bryter mot regler själv. Jag säger till exempel att jag aldrig bryter mot expeditionsintervall, men när förskrivare har fyllt i expeditionsintervall av okunskap gör jag det ändå. Till exempel skrivs det ofta tre månaders expeditionsintervall på fluor, och då expedierar jag.

För den som inte är insatt i expeditionsförfarandet kan förtydligas att expeditionsintervall brukar anges för särskilda läkemedel, till exempel sömntabletter. Förskrivaren anger då hur lång tid det måste gå mellan uttagen för att patienten inte ska kunna hämta ut oftare. Detta för att undvika att patienten har för mycket av läkemedlet hemma, vilket skulle kunna leda till egna dosökningar eller överdoseringar. Expeditionsintervall är ett absolut expeditionshinder på apotek. Vi får under inga omständigheter expediera receptet innan intervallet gått. Men så finns det förskrivare som inte vet vad expeditionsintervall innebär utan fyller i det för fluorskölj och liknande.

På samma sätt blir man som farmaceut i en småstad bekant med de lokala privatläkarnas handstil och receptskrivning och expedierar fullständigt författningsvidriga recept. Ibland är recepten knappt ens underskrivna, men att förfalska de karakteristiska handstilarna vore helt omöjligt, så det känns säkert ändå.

Innan jag började på apotek var jag doktorand och undervisade i författningar. Den vanligaste kommentaren på kursutvärderingarna var att undervisningen inte stämde med vad som görs på apotek. Det vet vi, men det är viktigt att ha koll på kartan och veta var vägen går innan vi ger oss ut på utflykter i djungeln.

Och när studenterna frågar när man kan bryta mot regler finns det två enkla svar: Inte alls eller hela tiden. För studenterna är ofta den största skräcken att någon ska granska deras expeditioner, att myndigheter eller att något annat apotek ska ifrågasätta vad de gjort. Det är lite som att vara rädd för att råka ut för en hastighetskontroll när man kör för fort.

Det värsta är aldrig att åka fast, det värsta är om något händer och någon blir skadad. Så om du bryter mot reglerna, varför gör du det? Finns det risker för patientsäkerheten med att bryta regler ska vi naturligtvis inte göra det. Likadant måste vi ibland bryta mot regler om patientsäkerheten annars är hotad.

På mitt apotek kom det en helg in en kvinna med diabetes. Hon hade rest ifrån sitt insulin. Hon hade först varit på ett annat apotek, men de hade hänvisat henne till den helgöppna vårdcentralen i staden eftersom hon inte hade några giltiga recept på insulinet. Helgmottagningen hade fullt upp och hade hänvisat henne till vårt apotek, utan att skicka något recept. Vi expedierade förstås, med hennes utgångna recept som underlag. Att inte lämna ut insulinet skulle inneburit fara för hennes liv.

För att kunna orientera sig i djungeln av lagar och föreskrifter är det otroligt viktigt att kunna reglerna och förstå varför de finns. Då är det också lättare att förstå när de kan brytas och motivera (skriftligt!) varför vi gjort det. Utan karta går vi vilse.

Forskningsetik viktigt för fler aktörer än akademin

Karin Meyer
-
1

Forskare har ett högt förtroende hos allmänheten i Sverige. Ett sådant förtroende är en viktig grundpelare för all vetenskap och forskning och en förutsättning för att ett litet land som Sverige även i framtiden ska kunna hävda sig som kunskapsnation i den globala konkurrensen.

Forskning bedrivs av fler aktörer än universitet och högskolor, som till exempel sjukvård, forskningsinstitutet och näringsliv. Och alla vill bedriva en forskning enligt etiska principer och god forskningssed. Här finns en mängd riktlinjer och regelverk, men ändå går det ibland fel – etiska riktlinjer som inte följts, plagiat och fusk med forskningsdata är konkreta exempel på detta. I en nyligen publicerad artikel av en australiensisk forskargrupp beskrivs även att forskare tenderar att överdriva effekten och slutsatserna av sina forskningsresultat.

Det har säkert förekommit former av oredlighet i forskning i alla tider. Men i takt med att forskningsmängden ökar i form av antalet publicerade artiklar, den snabbare spridningen via internet och ökade satsningar inom forskning generellt, kommer även de etiska misslyckandena upp till ytan.

Här är det viktigt att inte forskarsamhället blir fartblint i kampen om synliggörande och att komma först. Diskussioner och förhållningssätt till regelverk och policies måste alltid hållas levande på alla arbetsplatser där forskning bedrivs och läras in tidigt i en forskares utbildning.

Regeringen har under senare tid tillsatt två utredningar inom området. Den ena handlar om översyn av lagen avseende forskning på människor och den andra avser förslag till ny lag som ska främja god sed och hantera oredlighet i forskning. Många bra förslag har tagits fram, men flera av lagförslagen gäller endast universitet och högskolor.

Orden samverkan och rörlighet förekommer flitigt i forskningspropositionen och i andra sammanhang. Inom läkemedelsforskning har detta alltid varit aktuellt och är ingen nyhet, men det som är nytt är att industrin numera i tidigare fas går in i olika samarbeten med universitet och små forskningsbolag, antingen enskilt eller i större konsortium.

Forskares rörlighet mellan akademi, hälso-och sjukvård och näringsliv ökar och är bra och kommer att berika forskningen och de olika aktörerna. Just därför är det så viktigt att forskningsetiken genomsyrar hela forskarsamhället, oavsett aktör, och inte stannar vid lagar och dokument vid landets universitet och högskolor.

För att detta ska bli verklighet måste ledningen hos alla forskningsaktörer ta ett ännu större ansvar. Förutom obligatoriska kurser i forskningsetik behövs andra insatser. Ledningarna i dessa organisationer bör ta ett än mer aktivt grepp kring frågan och i sitt ledarskap utveckla ett förhållningssätt som gör att frågan kontinuerligt diskuteras, vidareutvecklas, målsätts och följs upp.

Detta behövs för att få ett öppet klimat som på ett naturligt sätt genomsyrar den dagliga verksamheten – och för att behålla allmänhetens förtroende för forskning och vetenskap.

Dags för disruptiv farmaceutverksamhet?

Mikael Hoffmann
-
7

Nätläkare, virtuell vård, digitala möten och varianter på detta i vården diskuteras mycket just nu. Genom att utnyttja kryphål i avtalen om utomlänsvård har privata aktörer kunnat få en mycket hög ersättning för att på distans ta hand om i många fall ganska enkla problem.

Dopning alltså. Något annat kan det väl inte kallas att från början få 2 000 kronor och senare 1 350 kronor per läkarbedömning via internet. Hade alla privata läkare och privata eller offentliga vårdcentraler fått en sådan ersättning för att ha en högre tillgänglighet så hade de nog också snabbt köpt in de färdiga tekniska lösningarna.

Egentligen borde allt det här betecknas telemedicin efter grekiska τήλε (tele), som betyder just avlägsen, på distans. Debatten inom vården har fokuserat på de tekniska lösningarna, och inte på hur nya sätt att möta patienten kan förändra hur vi ser på vårdens utformning. Kanske ett vårdbesök ibland bara ska handla om det som måste hanteras i ett fysiskt möte? Att vården blir mer kontinuerlig och ett återbesök efter ett år ersätts av flera kontakter över tid med hjälp av teknik där delar av patientens problem hanteras? Att anhöriga på arbetet eller på annan ort kan vara delaktiga i ett vårdbesök eller en rond?

Vad kan det här betyda för apoteksväsendet och farmaceuter? Vi har distanshandel med läkemedel i dag, men det är inte telemedicin. Det är mer av gårdagens postorder men med en hemsida i stället för en katalog och ibland rådgivning på distans.

Vad händer när gamla eller kanske nya apoteksaktörer i stället tar sig in på marknaden med hjälp av ett totalt fokus på telemedicin, med apoteksbesök via webbkamera och utvecklade farmaceuttjänster på distans? Med rådgivning kring läkemedlen direkt från apoteket med eller utan expediering samtidigt? När patienten kan visa upp vilka läkemedel som finns i hemmet? När kontakten med patienten blir mer kontinuerlig och svarar upp mot patientens behov?

Det är sannolikt här nya utvecklade apotekstjänster kan finnas. Här kan det säkert också finnas betalningsvilja hos en del kunder, men också en vinst hos en apoteksaktör att bygga långsiktiga kundrelationer utan behov av dyra lokaler. Att bygga förtroende genom att erbjuda kontakt med expedierande farmaceut och tidsbokade virtuella apoteksexpedieringar när kundbelastningen i övrigt är låg. Att vid behov stödja inte bara patienten/kunden utan också anhöriga eller stödpersonal i  hemmet som hjälper patienten med sina läkemedel. Att kanske samverka med distriktssköterska eller läkare.

Ju mer jag tänker på det, desto mer inser jag vilket utrymme det finns för disruptiv farmaceutverksamhet. Varför diskuterar inte yrkeskåren det mer? Varför tar inte farmaceuterna lärdom från vårdens erfarenheter? Vilka av er som läser den här bloggen blir framtidens farmaceutaktörer? Hör av er om ni vill bolla fler tankar.

Mer nyfikenhet och mindre förutfattade meningar, tack!

Sara Heyman
-
2

För en tid sedan skrev vi om en studie från Sahlgrenska akademin om antidepressiva läkemedel. Forskare i Göteborg har under flera års tid samlat data från kliniska studier av så kallade ssri-preparat för att i vad de kallar en megaanalys undersöka den verkliga effekten av läkemedlen. Bakgrunden är påståenden om att effekten egentligen bara skulle vara psykologiska mekanismer som kommer av att patienterna känner av biverkningar av läkemedlen.

Studien uppmärksammades några dagar senare också i Vetenskapsradion, som ägnade ett helt avsnitt av Vetandets värld åt kontroverserna kring antidepressiva läkemedel. I programmet framkommer att forskarnas slutsats utan tvekan är att ssri-preparat har en bevisad effekt. Tyvärr satte Sveriges Radio på sin förstasida ändå rubriken ”Läkemedlen kan vara verkningslösa” vilket får sägas vara motsatsen till vad forskarna kom fram till. Men den som hörde hela programmet fick det rätta budskapet.

Att gamla sanningar ifrågasätts är bra. ”Så har vi alltid gjort” är aldrig ett bra svar på varför något ska göras. Ett aktuellt exempel är den svenska studien om effekten av syrgas vid misstänkt hjärtinfarkt, som nyligen publicerades i New England Journal of Medicine. Studien på över 6 000 patienter visade att de som fått syrgasbehandling inte hade bättre överlevnad än de som inte fått det, ett år efter infarkten. En behandlingsrutin som funnits i över ett sekel visade sig därmed sakna evidens. Behandlingen med syrgas har motiverats med antagandet att det ska ge extra syre till hjärtmuskeln, som riskerar att skadas av syrebrist. Men antaganden räcker inte som underlag för interventioner i sjukvården.

Att många har fått en viss behandling under lång tid kan heller aldrig räcka för att ”veta” att något fungerar som man tror. Ett av de mest tragiska bevisen för det är den sex år gamla medicinska skandalen i Frankrike med läkemedlet Médiator. Mellan 1976 och 2009 fick omkring fem miljoner diabetespatienter i Frankrike läkemedlet med substansnamnet benfluorex för att sänka sina blodfetter. När en lungläkare såg samband mellan dödsfall och läkemedlet, inledde hon en ojämn kamp mot läkemedelsbolag och myndigheter. Historien skildras i spelfilmen Kvinnan från Brest som nyligen visades på svenska biografer.

Medan läkaren tillsammans med ett fåtal forskare med små resurser försökte bevisa att läkemedlet var livsfarligt, satt företagsföreträdare med armarna i kors och sa just det: Miljontals fransmän har fått vårt läkemedel under många år. Vi skulle ha märkt om det hade varit farligt.

Till slut fick läkaren rätt. Det franska läkemedelsverket kom fram till att mellan 500 och 2 000 personer kan ha avlidit av substansen. Företaget Servier hade medvetet fört myndigheterna bakom ljuset. En rapport slog fast att läkemedlet borde ha förbjudits redan tio år tidigare. Det franska läkemedelsverket fick hård kritik för att ha brustit i sina kontroller och för att ha haft alltför nära relationer med läkemedelsindustrin.

Att många personer fått en viss behandling under lång tid är alltså inte tillräckligt för att luta sig tillbaka. Problemet är när ifrågasättandet inte baseras på ett vetenskapligt förhållningssätt och en önskan att nå ökad kunskap, utan på tyckande. När bevisade fakta ifrågasätts därför att de går emot förutfattade meningar eller personliga värderingar.

Nya rön kommer hela tiden, som kastar gamla sanningar överbord. De kommer att fortsätta komma, och förhoppningsvis få oss att ompröva behandlingsrutiner och hypoteser. Tricket är att med öppet sinne kritiskt granska nya uppgifter efter den vetenskapliga kvaliteten, och inte utifrån egna teorier eller åsikter.

Vi är samhällets läkemedelsexperter

Christina Ljungberg
-
4

Ofta läser jag krönikor av farmaceutkollegor som manar till att stärka vårt professionella självförtroende. Kanske är det så att farmaceuter är lite dåliga på att stå upp för vad vi kan, även om vi sakta men säkert vinner ny mark inom bland annat kommuner och landsting.  Krönikorna har ofta titeln ”Vi är samhällets läkemedelsexperter!” och krönikan inleds med någon invecklad, jätteovanlig och jättefarlig interaktion krönikören någon gång upptäckt. Själv blir jag lätt knäckt varje gång, jag hade aldrig upptäckt den interaktionen …

Nu har vi dock EES som kan ge oss varenda relevant interaktion och några till i vartenda kundmöte. Och när kunderna själva blir alltmer pålästa börjar jag fundera på vad jag och alla mina högskolepoäng ska kunna bidra med egentligen. Vem som helst kan ju läsa Fass eller söka på 1177.se, det tar bara någon minut med en smartphone.

Sen blir man plötsligt påmind om vad all information drar med sig – desinformationen florerar också. Ibland är den avsiktlig, i syfte att tjäna pengar på sjuka människor genom att sälja rena bluffprodukter. Ibland är desinformationen oavsiktlig, såsom barnsjuksköterskan som satt i Nyhetsmorgon för några veckor sedan och varnade för solskyddsprodukter, utan att vara särskilt påläst.  Enskilda studier lyfts i media, men en enda studie utgör inte nödvändigtvis någon vetenskaplig grund.  Och trots att studier dras tillbaka samt får massiv kritik från andra forskare så har felaktiga resultat en förmåga att leva vidare på diverse internetsajter, till exempel om faror med statiner eller autism av barnvaccinationer.

Att hitta information är inte svårt i dessa dagar, ingen behöver kunna interaktioner eller biverkningar utantill. Men det gäller att komma ihåg att det finns stora skillnader mellan information och kunskap. Utifrån den information som finns tillgänglig kan slutsatser dras ner i avgrunder. Det svåra är att kunna tolka informationen man hittar och förstå bakgrunden.

Barnsjuksköterskan i tv-soffan hävdade att solskyddsprodukterna på apotek inte är godkända och hänvisade till en internetsajt som gör konsumentjämförelser. Läkemedelsverkets roll och information hade hon tyvärr missat.

Vi farmaceuter har en annan helhetsbild och vi vet var vi kan hitta pålitlig information. Det allra svåraste är att förmedla sin kunskap på ett begripligt och förtroendeingivande sätt. Tyvärr har de som sprider felaktig information en förmåga att framställa den på ett sätt som är både lätt att ta till sig och falskt förtroendeingivande.

Barnsjuksköterskan i Nyhetsmorgon sade att hon varit på tre olika apotek dagen innan, ingen där hade uppenbarligen lyckats förklara så hon förstod vad nanopartiklar är, vad ett fysikaliskt alternativt kemiskt solskydd innebär eller regler för kosmetikprodukter i Sverige.  Hon blandade ihop kemiska solskydd med begreppet nanopartiklar och rekommenderade fysikaliska filter (men hon kallade dem fysiologiska) trots att det är just de som kan innehålla nanopartiklar. Hennes slutsats var att apoteken var okunniga, trots att det var hon själv som saknade kunskap.

Likadant kräver arbetet med EES att informationen framställs på ett begripligt sätt för kunderna. Mycket av informationen som finns där är viktig att bedöma relevansen av, innan den ges till kund.  Eftersom det behöver gå snabbt är bakgrundskunskapen nödvändig och där kan jag förstå min roll som läkemedelsexpert. Expertens roll är inte alltid enkel, men den är i alla fall enklare än att hålla alla läkemedelsinteraktioner som finns i huvudet.

Ha nu en skön sommar och glöm inte att smörja er i solen!

App, app, app – hög tid att dra i den digitala nödbromsen

Ingrid Helander
-
2

Under våren har nätdoktorernas verksamhet stötts och blötts sedan det uppdagades att landsting runt om i landet betalat orimliga ersättningar för digitala läkarbesök. Likaså har kvaliteten på vården ifrågasatts när det visats att patienter i flera fall fått antibiotika utskrivet för åkommor som normalt sett kräver fysisk undersökning och provtagning.

Nätdoktorerna, eller telemedicinen, som är en mer korrekt benämning, har på kort tid fått stort genomslag. Och det är inte så konstigt. Tröskeln för att söka läkarvård är extremt låg och ingen vill väl vara den som säger nej till framtiden? Särskilt inte om man är landstingspolitiker med chans att göra avtryck som en digital föregångare. Problemet är bara att man gör det med skattepengar.

Nu har dock flera ryckt i nödbromsen. Sveriges kommuner och landsting, SKL, rekommenderar en rejält sänkt ersättning mellan landstingen för digitala läkarbesök och Strama arbetar för att ta fram kvalitetsindikatorer för behandling av infektioner på distans.

Båda åtgärderna är bra och välkomna, men borde ha tagits innan ”doktor på nätet” lanserades skarpt.

Och nätdoktorerna är inte de enda exemplen på hur ettor och nollor förför. Runt omkring oss lanseras nya appar inom läkemedels- och hälsoområdet så gott som dagligen – appar som mäter allt som går att mäta och som, om de bara används som utvecklaren tänkt, ska revolutionera alltifrån diabetesbehandling till antalet som dör av hjärtattack.

Jag vet inte hur många event och frukostmöten jag har varit på och lyssnat till entusiastiska entreprenörer och visionära företagsledare beskriva fantastiska AI-lösningar eller appar man som patient ”bara ska lägga in data i och visa för sin doktor” som sedan ”bara ska logga in på …” för att få analysen rakt i paddan.

Fast stopp. Här är glappet mellan tech-utvecklingens snabbhet och den evidensbaserade vårdens tröghet enormt. Förutom att det i vården sällan finns tid till digitala övningar ligger den tekniska infrastrukturen långt efter de digitala visionerna. Jag säger inte att det måste vara så, men så ser verkligheten ut och då är det bra att utgå från verkligheten.

Nästa fråga är hur jag som patient/användare vet att appen just jag använder är den mest relevanta för mina problem? Att metoder och analyser är vetenskapligt belagda? Att det appen utger sig för att åstadkomma är bättre, eller åtminstone lika bra, som någon annan intervention?

Visserligen måste alla appar med ett medicinskt syfte ha en CE-märkning, men den säger ingenting om det medicinska värde appen förväntas ge. Som patient/konsument måste jag helt enkelt förlita mig på tillverkaren.

Nyligen lade Statens medicinsk-etiska råd, Smer, fram en rapport om just dessa frågor med rekommendationer till beslutsfattare inför att nya hälsoappar och kroppsnära teknik introduceras – ett steg i helt rätt riktning.

Vi är alla en del av den digitala utvecklingen och den ska definitivt inte bromsas. Men på samma sätt som de inflygande pilarna sågs som revolutionerande i power points barndom (ingen använder väl dessa längre?) tycks allt som förses med epitet som ”e-hälsa” och ”digitalt” eller benämns som ”app” få ett magiskt skimmer över sig. Och det är den här stjärnögda fascinationen för ”det digitala” jag värjer mig emot. För rent krasst, saker och ting blir ytterst sällan magiska bara för att de förpackas i applikationer eller nås via skärmar.

Jag inser att det inte är lika roligt och visionärt att lägga skattepengar på infrastruktur och it-miljö som på de senaste digitala tjänsterna, men det ger sannolikt mer ”bang for the bucks” på lång sikt. Både för staten och för den enskilda individen.

Vi ses i framtiden!

Varför särskilja läkemedel från annan behandling?

Mikael Hoffmann
-
1

Läkemedel och läkemedelsmarknaden beskrivs ofta som något unikt. Något separat från hälso- och sjukvård i övrigt, och för den delen från samhället i övrigt. Utmaningarna och frågeställningarna beskrivs som speciella. Paralleller med andra företeelser ses sällan som relevanta. Men i själva verket är det förstås tvärt om. Läkemedel är bara en av många olika behandlingar, något som Kunskapsstödsutredningen också lyfter i sitt betänkande där läkemedelskommittéerna föreslås få ett vidgat uppdrag som ”vårdkommittéer”.

Varför har det blivit så här? Den största skulden har nog alla vi läkemedelsexperter, utnämnda eller självutnämnda, som jag själv. Vi finns i vård, läkemedelsföretag, myndigheter, media, och i samhället i övrigt. Som experter har vi både skygglappar och ett gemensamt egenintresse av att skydda vårt fackområde från andra som kan komma att ifrågasätta oss.

Men varför se läkemedel som något väsensskilt från andra behandlingar? Varför ska läkemedel värdesättas på ett annat sätt än det möte i vården, inklusive apotek, som är en förutsättning för en framgångsrik läkemedelsbehandling? Varför ska en liten effekt av ett läkemedel värderas högt och tilldelas resurser medan en större effekt av bättre kommunikation inom vården med patienten inte värdesätts och ersätts på samma sätt?

Delvis är det naturligtvis en följd av ett tydligt regelverk kring godkännande och säkerhetsövervakning av läkemedel. Delvis en följd av de krav på randomiserade kliniska prövningar och den evidens som det innebär. Jag är den förste att vilja lyfta betydelsen av detta. Men jag vill också gärna peka på att vi silar mygg och sväljer kameler kring frågan om hur mycket vi egentligen vet om effekterna i vårdens verklighet.

Jag kan också se att fokus på kliniska prövningar inneburit att de större utmaningarna med att värdera andra behandlingsmetoder eller stöd till patienter med läkemedelsbehandling inte fått samma uppmärksamhet. Och att det därmed också funnits sämre förutsättningar för att utveckla nya verktyg och studieformer.

Även andra forskningsområden som hälsoekonomi påverkas av detta. Trots att hälsoekonomi har verktygen för att jämställa olika verktyg, interventioner och utfall så upplever jag att vi fokuserar mer på läkemedelseffekter i dag än för 20 år sedan.

God cancervård handlar till exempel om så mycket annat än läkemedel: Tillgång till resurser för att utbilda och anställa personal, utveckla diagnostik, strålbehandling, kirurgisk behandling för att inte tala om hur vi möter patienten och får vårdkedjan att fungera, eller för den delen ett värdigt omhändertagande när vården ändå inte räcker till. Ändå är det mest fokus på hur vi använder – eller inte använder – nya och dyra läkemedel inom cancervården.

Vi fokuserar på läkemedel till och med när den bakomliggande orsaken till ojämlik introduktion är brist på annat än resurser till läkemedel. Ett sådant tydligt exempel är introduktionen av de biologiska läkemedlen där brist på reumatologer var en viktig förklaring till variationerna.

Jag kan sympatisera med Kunskapsstödsutredningens förslag att avskaffa lag om läkemedelskommittéer, och i stället införa en lag om ”vårdkommittéer” av tre skäl:

  1. Om en verksamhet inte behövs så behövs inte heller en lag. Och behövs verksamheten så gör en lag varken från eller till.
  2. När lag om läkemedelskommittéer infördes 1996 diskuterades redan då om det inte var vad som då kallades ”terapikommittéer” som behövdes för att sätta läkemedel i ett sammanhang.
  3. Läkemedelsbehandling måste ses i ett sammanhang. Rekommendationer om läkemedel måste vara en del av vårdens samlade rekommendationer och rutiner.

Men jag kan ändå ha några betänkligheter:

  1. Det finns faktiskt en stor skillnad när det gäller läkemedel jämfört med annat i vården. Det finns en stark extern aktör – läkemedelsindustrin – som både på gott och ont påverkar vården och förskrivare. Här behövs därför en egen kraft inom vården som kan fungera, inte som en motkraft, men som en egen resurs kring viktiga frågor för patienter, förskrivare, verksamhetschefer och sjukvårdspolitiker.
  2. En viktig framgångsfaktor för läkemedelsarbetet har varit att lokala beslutsfattare och sakkunniga engagerats i arbetet. Såväl läkemedelsindustrin som myndigheter vet att det inte räcker att nationellt säga gör på ett visst sätt. Ska ett budskap nå ut och leda till förändring måste det förankras lokalt och handla både om kunskap och attityder. Att arbeta lokalt är alltså inte detsamma som dubbelarbete utan är snarare en nödvändig förutsättning för framgång. Om inte vetenskaplig evidens kring detta räcker så går det bra att fråga läkemedelsindustrin om hur de ser på vikten av att liera sig med lokalt förankrade särskilt kunniga läkare när de vill sprida ett budskap.

Med det sagt tror jag det är dags att gå i den riktning som Kunskapsstödsutredningen pekar, nämligen att ställa krav på sjukvårdshuvudmännen att arbeta mer integrerat med behandlingsrekommendationer. Men också att lära av det som varit framgångsrikt och evidensbaserat – den lokala förankringen. De lokala experterna i vården måste ändå ta del av och reflektera över nationella ställningstaganden. Det är smart och inget dubbelarbete att se till att de som ändå måste göra detta får en plattform för dialog med lokala kolleger. Men också att de får tillfälle sinsemellan att interagera över specialitetsgränser.

Det är därför värdefullt att inse att Kunskapsstödsutredningen inte föreslår att läkemedelskommittéerna ska avskaffas utan att med utredningens egna ord: ”särbehandlingen av läkemedelsområdet upphör därmed och läkemedelskommittéernas uppdrag vidgas [min markering] till att omfatta all vård. Kommittéerna byter namn till vårdkommittéer”.

Hög tid för forskarvärlden att ta sig ut från labbet

Karin Meyer
-
2

“Ropen skalla, vetenskap åt alla!” Det var en av ramsorna som ljöd den 22 april när March for Science genomfördes runt om i världen. Initiativet som startade i USA var den största manifestationen för vetenskap någonsin och spreds snabbt till en global aktivitet. Totalt manifesterades det i fler än 600 städer världen över och i Sverige marscherades det i Stockholm, Uppsala, Umeå, Göteborg och Lund.

Initiativet var mycket bra. Men faktum är att behovet av vetenskap och faktabaserad kunskap, och dess betydelse för samhället i stort och för oss medborgare, måste göras ännu tydligare.

Vi hör ofta att det finns ett missnöje över att forskning och faktabaserad kunskap inte syns och får tillräckligt mycket utrymme i samhällsdebatten och av våra politiker och beslutsfattare. Det ifrågasätts varför satsningar på forskning och vetenskap, som ju är så viktigt, sällan blir en valfråga som våra politiker driver.

Men för att komma dit måste avståndet mellan forskare och det omgivande samhället minska – och det kommer inte att ske av sig själv.

Man kan inte bara lägga detta ansvar på beslutsfattare, media och forskningsfinansiärer – även forskarsamhället bör ta steget ut och i större omfattning på olika sätt interagera och kommunicera runt sin forskning som är begripligt för fler än de närmast sörjande.

Forskarvärlden är i stora delar uppbyggd på ett ”peer review”-system, vilket innebär att tillsättningar av akademiska befattningar och beslut om publiceringar av artiklar i vetenskapliga tidskrifter görs av det kollegiala forskarsamhället. Det är i sig helt logiskt eftersom det krävs hög specifik kunskap för att bedöma den vetenskapliga nivån, att resultaten i artiklarna är tillräckligt nya samt att de är reproducerbara och framtagna enligt god forskningssed. Men mot bakgrund av rådande tendenserna i samhället där åsikter allt oftare lyfts fram och ibland tycks väga lika tungt som faktabaserad kunskap, måste något ytterligare göras för att minska avståndet mellan forskare och allmänheten.

Många av de cirka 1,5 miljoner ”peer reviewed” artiklar som publiceras årligen når inte utanför en mycket begränsad inre krets. Risken att viktiga forskningsresultat stannar inom det kollegiala forskarsamhället och inte når ut till den allmänna publiken är därför stor. Men att skriva artiklar för allmänheten och förklara komplexa sammanhang är en konst i sig, och är en helt annan sak än att skriva vetenskapliga manuskript för ”peer review”-granskning. Det kräver andra kunskaper kring språkliga formuleringar, disposition och kunskap kring hur media och journalister arbetar.

Det är således hög tid för forskare ta sin del av ansvaret och ta sig ut från labben och i större utsträckning interagera med samhället i stort. För att det ska bli verklighet bör det även tydliggöras och ingå som ett uppdrag till våra lärosäten att förmedla till dess forskare.

Forskare bör förklara sin forskning på ett sätt som gör att allmänheten kan förstå och därmed se vikten av faktabaserad kunskap. Det skulle uppskattas och välkomnas av många. Det höga förtroendet för forskarsamhället är något vi måste värna om, men som också behöver stödet från samhället och allmänheten. Det är en grundförutsättning för att vi ska kunna lösa de riktigt stora framtida samhällsutmaningarna.

Därför var det glädjande att se så många forskare på gatorna den 22 april. Låt March for Science bli startskottet för vetenskapens självklara plats i samhället.

1...678...38Sida 7 av 38