Arkivering

När årets Som-undersökning publicerades häromdagen, gav resultatet av frågan om att göra vaccinationsprogrammet för barn obligatoriskt stort medialt genomslag. 74 procent av de 1 706 som svarade på den frågan ansåg nämligen att ett obligatoriskt vaccinationsprogram var ett mycket bra eller ganska bra förslag.

Stödet för förslaget var högst bland de äldre. Men bland personer i åldrarna 16-29 år var det fortfarande 67 procent som var positiva.

Och visst är resultatet intressant, men hoppas innerligt att det inte bidrar till att lagstiftarna på allvar börjar fundera på att införa vaccinationsplikt i Sverige. En sådan riskerar troligen att öka avståndet mellan vården/samhället och dem som tvekar att vaccinera. Detta kan minska möjligheten att nå fram med kunskap till dem som är oroliga och funderar över vaccinernas säkerhet. Slutresultatet kan på sikt bli mindre vaccinering i stället för mer.

Experterna på bland annat Folkhälsomyndigheten och inom barnhälsovården vet nog vad de talar om när de avråder från att göra barnvaccinationsprogrammet obligatoriskt. De är rädda att detta skulle förstöra det förtroende som skapat den jämförelsevis mycket goda vaccinationstäckning som vi har i Sverige. Att införande av ett tvång skulle kunna sätta i gång en nedåtgående spiral där allt fler föräldrar tvekar att vaccinera sina barn. Det brukar sägas att man inte ska ändra på ett vinnande koncept och här har vi ett lysande exempel på ett sådant.

Men borde vi inte lyssna på den majoritet som enligt Som-undersökningen stöder ett obligatoriskt program? Jo, det är så klart viktigt. Men frågan är vilka åsikter det var som de som stödde förslaget egentligen gav uttryck för när de kryssade i en av fem svarsrutor vid enkätfrågan.

Min gissning är att många svarade som de gjorde av den enkla anledningen att de, precis som jag själv, anser att alla som kan bör låta vaccinera sina barn – både för att skydda det enskilda barnet och för att bidra till den viktiga flockimmuniteten i befolkningen.

De positiva svaren är i så fall alltså snarare ett uttryck för synen på vaccinering än på införandet av en vaccinationsplikt.

Om man vill att alla ska vara vaccinerade kan också tanken på ett tvingande lagkrav vid ett första påseende verka väldigt attraktiv. Problemet är bara att en lag inte självklart ändrar människors tankar och känslor i den riktning som lagstiftarna hoppas. Och vad ska man göra med dem som trots en ny lag inte vill vaccinera sina barn?

Man skulle faktiskt kunna säga att resultatet av Som-frågan i själva verket är ännu ett bevis för att något vaccinationstvång inte behövs. Vaccinationsprogrammet har uppenbarligen ett brett stöd. Utöver de 74 procent som stödde förslaget var det ytterligare 19 procent som var neutrala till det (”Varken bra eller dåligt förslag”). Endast sju procent tyckte att det var ett ganska eller mycket dåligt förslag. Och bland dessa sju procent kan det både finnas vaccinskeptiker och sådana som jag, som tror att ett tvång kan få en motsatt effekt mot den avsedda.

Men trots det breda stödet kan vi förstås inte slå oss till ro och vara nöjda med dagens vaccinationstäckning eller tro att vi i Sverige är immuna mot det växande vaccinmotståndet i Europa och världen. Aktiv kommunikation mot vacciner finns exempelvis även i stora svenska Facebookgrupper och personal inom barnhälsovården berättar att föräldrar i dag har mer frågor än tidigare inför vaccineringen.

När det gäller till exempel vaccinet mot mässling, påssjuka och röda hund – MPR-vaccinet – är visserligen den genomsnittliga vaccinationstäckningen höga 97 procent. Men i ett 20-tal kommuner runt om i landet ligger den betydligt lägre, på mellan 70,3 och 94,9 procent. För att fylla sådana luckor i immuniseringen och bibehålla den höga genomsnittliga täckningen, behöver vårdpersonal och andra aktörer bli ännu bättre på att lyssna på människors oro och svara på de frågor som finns.

I det arbetet kan det vara bra att ha med sig vissa bakgrundsdata från analysen av Som-frågan om obligatoriskt vaccinationsprogram. Analysen visar bland annat att de som stödde förslaget läser morgontidningar i högre utsträckning än övriga, medan användningen av sociala medier var ungefär lika stor i samtliga grupper. Så traditionella medier kanske inte är den bästa kanalen för att nå fram med kunskap till dem som är mindre positiva till vaccinationer.

Andra signifikanta skillnader var att stödet för ett obligatoriskt vaccinationsprogram var störst bland personer som var nöjda med hur demokratin fungerar och hade förtroende för sjukvården och dess personal. Där är vi tillbaka till förtroendet igen. Att bevara och bygga vidare på människors tillit till samhället och vården är effektivt vaccinationsfrämjande arbete. Och det går inte att göra med hjälp av tvång.

För en tid sedan skrev Läkemedelsvärlden om att läkemedel och kosttillskott med vitaminet biotin kan göra att laboratorietester i sjukvården ger falska resultat. Problem som kan leda till att patienter får fel behandling.

Läkemedel med biotin kommer nu att få uppdaterad produktinformation som tar upp dessa risker. Men alla de som tar kosttillskott med biotin då ­– hur ska de få reda på risken för felaktiga testresultat och vad de bör göra om de ska ta laboratorieprover?

Svaret är att det kommer de flesta av dem förmodligen inte alls att få reda på. För kosttillskotten räknas som livsmedel och faller under en annan lagstiftning än läkemedlen med samma vitamin i. Det går till exempel inte att ställa samma krav på tillverkare av kosttillskott om produktinformationen som på tillverkare av läkemedel.

Men många av oss har nog tyvärr en luddig uppfattning om vad regelverket för kosttillskott täcker och inte. Det märks ibland i diskussioner i bekantskapskretsen där det verkar vara vanligt att ta lite extra tillskott av vitaminer, mineraler och så vidare mest för säkerhets skull.

”Det är ju naturliga ämnen, det kan ju inte skada”, är en kommentar som ofta hörs. Eller ”det måste väl vara testat?” och ”jag tar inte mer än vad som står på burken”.

Men det enda som krävs om du vill börja tillverka och marknadsföra ett kosttillskott är faktiskt att du anmäler det till kommunen, någon myndighetsgranskning av produkten i förväg krävs inte.

”Som med alla livsmedel är det tillverkarens ansvar att produkterna är säkra att använda och att de uppfyller kraven i livsmedelslagstiftningen innan de börjar säljas – släpps ut på marknaden”, skriver Livsmedelsverket på sin hemsida.

Livsmedelsverket är central tillsynsmyndighet för livsmedel, men själva tillsynsjobbet sköts av kommunerna med stöd av Livsmedelsverket. Så en del kosttillskott som finns på marknaden blir kontrollerade genom den kommunala tillsynen, men det gäller bara en bråkdel av allt som säljs.

Varken Livsmedelsverket eller någon annan instans har heller några samlade uppgifter om vilka kosttillskott av olika slag som säljs i Sverige, eller vilka som säljer dem. Det vore därför praktiskt mycket svårt att nå ut till exempelvis alla som säljer biotin om man skulle vilja det.

Att kosttillskott ibland kan interagera på olämpligt sätt med läkemedel eller medicinska tester behöver bli mer känt. En intressant fråga är också det där med doseringarna. Det finns så klart personer som av olika skäl behöver kosttillskott för sin hälsa, men de flesta får egentligen i sig tillräckligt med vitaminer och mineraler genom maten. Att ändå ta kosttillskott kan då leda till överdosering av vissa ämnen. Oftast gör sig kroppen enkelt av med överskottet och det enda som möjligen tar skada är plånboken – kosttillskotten inte är billiga. Men det finns också några vitaminer och mineraler som det inte är så nyttigt att få i sig för mycket av.

För närvarande saknas dock gränsvärden för hur mycket vitaminer och mineraler ett kosttillskott får innehålla. Detta är följden av en dom i högsta förvaltningsdomstolen i slutet av förra året.

Nacka kommun hade utfärdat saluförbud för ett kosttillskott med D-vitamin eftersom vitaminhalten ansågs vara så hög att det innebar en hälsofara. Stora mängder D-vitamin är giftigt och kan leda till för höga nivåer av kalcium i blodet, kalciuminlagring i njurarna och njursvikt.

Företaget överklagade i omgångar och nådde ända fram till högsta förvaltningsdomstolen, som upphävde saluförbudet.

Domstolen förklarade att saluförbudet saknade lagstöd. EU:s kosttillskottdirektiv styr den specifika lagstiftningen om kosttillskott. Direktivet har på många år ännu inte kompletterats med utlovade max- och minimivärden för olika ämnen. Tills sådana kommer finns möjlighet för Livsmedelsverket att fastställa svenska gränsvärden, detta påskyndas nu men är inte klart.

Tills vidare är det därför upp till tillverkarna själva att utifrån tillgänglig kunskap ange maximal dygnsdos. Olika tillverkare kan komma att göra olika bedömningar och kommunerna får inte stoppa ett kosttillskott på grund av mängden vitaminer eller mineraler.

”För konsumenter innebär domen ett ökat ansvar att själv kontrollera att det intag som livsmedelsföretagaren rekommenderar inte utgör en skadlig dos”, skriver Livsmedelsverket.

Det är bara att konstatera att kontrollen av kosttillskott har stora luckor. Tills den förhoppningsvis blir bättre får vi konsumenter själva ta ansvaret att använda kosttillskott på ett hälsosamt sätt och så att de inte ställer till några problem.

Nyligen skrev Läkemedelsvärlden om världshälsoorganisationen WHO:s lista över de tio största globala hälsohoten 2019. Vi belyste framför allt WHO:s varning för följderna av det växande vaccinmotståndet i vissa befolkningsgrupper och den minskande vaccintäckningen i många länder.

Reaktionerna på artikeln i våra sociala mediekanaler visade att det här är en fråga som verkligen engagerar Läkemedelsvärldens läsare. Och det med all rätt. Risken för att tidigare nästan utrotade farliga infektionssjukdomar åter ska ta fart på grund av att färre vaccinerar sig och sina barn är inte hypotetisk utan högst reell, det visar bland annat de senaste årens renässans för mässling.

Visst, i Sverige ligger vi vid en internationell jämförelse bra till när det gäller vaccinationsprogrammens täckning. Vi är exempelvis en av få nationer i världen som når upp till rekommendationen om minst 95 procents täckning för vaccination mot mässling. I förfjol rapporterade Folkhälsomyndigheten att 97 procent av alla barn födda 2015 fått MPR-vaccinet mot mässling, påssjuka och röda hund. Vaccinationstäckningen för MPR-vaccinet har med små variationer legat på samma höga nivå under de senaste tio åren.

Men vaccinmotstånd och ökning av svåra smittsamma sjukdomar är tyvärr inte ett nationellt utan ett globalt hälsoproblem.

Varje gång någon helt i onödan blir svårt sjuk och kanske till och med dör av infektioner som går att vaccinera mot så är det en tragedi, oavsett var det inträffar. Dessutom har vi även mer egoistiska skäl att oroa oss över läget i världen. På grund av flitigt resande kommer vi i kontakt med många områden i världen där vaccinationstäckningen är lägre och sjukdomsspridningen större än hemma i Sverige. För närvarande pågår till exempel ett stort mässlingsutbrott i New York, ett populärt mål för svenska resenärer. Och vi behöver inte söka oss längre bort än till några av våra mest älskade semesterländer i Europa för att hitta en ständigt pågående spridning av mässling. I Frankrike insjuknade exempelvis 2 921 personer 2018, i Grekland 2 634, i Italien 2 548 och i Storbritannien 984. De flesta EU-länder ligger under den rekommenderade vaccinationsgraden och tiotals människor dör varje år i mässling i EU-området.

I Sverige rapporterades under 2018 fyrtiotre fall av insjuknande i mässling. Mer än 40 procent av de sjuka hade smittats utomlands. Smittländerna var Polen, Rumänien, Thailand, Ukraina, Irak, Filippinerna, Östeuropa, Indien, Kroatien, Vietnam och Somalia.

Det är alldeles tydligt att låg vaccinationstäckning i andra länder berör oss i högsta grad. Förhoppningsvis kan vi i alla fall i vårt land behålla samma goda vaccinationstäckning som hittills.

Det är naturligt att vacciner väcker annorlunda frågor än andra läkemedel. Vacciner ges förebyggande till friska och både för individens skull och för att hindra smittspridning till andra. För att välja vaccinering behöver personen vara trygg med att fördelarna är mycket större än de möjliga biverkningarna och att vaccinet är säkert.

Den tryggheten skapas genom att respektera eventuell oro och ge balanserad och tydlig faktainformation. Ett jobb som hälso- och sjukvårdspersonal som möter föräldrar och andra som står inför att låta vaccinera sitt barn eller sig själv uppenbarligen sköter på ett utmärkt sätt. Svenska BVC- och skolsköterskors arbetssätt verkar på den här punkten vara något som borde exporteras.

När det gäller det där med resande och smittspridning tror jag också att vissa av oss skulle behöva ändra beteende. Genom sig själv känner man andra, heter det visst. Som 60-talist har jag inte med mig ett lika brett vaccinationsskydd som det dagens barn och ungdomar får genom de allmänna vaccinationsprogrammen. MPR-vaccinationen infördes exempelvis i programmet först 1982 och jag har aldrig haft mässling och skaffat mig immunitet mot sjukdomen den vägen. Ändå har det aldrig fallit mig in att kolla mässlingsituationen på destinationen när jag packar resväskan.

Tror faktiskt att jag ska försöka ändra på det. Det handlar inte om att bli rädd och sluta resa utan om att skaffa sig fakta och vid behov öka på sitt skydd mot de smittor som är aktuella, även vid resor som inte går till fjärran exotiska platser.

Så var det dags igen för nyhetsrubriker om att viktiga läkemedel tar slut. Denna gång är det säsongens influensavaccin som restnoteras, bara några veckor efter starten av den årliga vaccineringskampanjen.

Tidigare under året har andra rubriker påmint om hur skört läkemedelsförsörjningssystemet har blivit. De har gällt bland annat ögonpatienter som riskerar synskador på grund av restnotering av trycksänkande droppar och antibiotika för barn som tagit slut.

Hur kunde det bli så här (”how has it come to this”)? Frågan ställdes nyligen i en ledare i tidskriften the Lancet child & adolescent health. Artikeln handlar om effekterna i Storbritannien av den pågående långvariga restnoteringen av adrenalininjektorn Epipen, en bristsituation som är internationell och även berör Sverige. Ledarskribenten beskriver hur beslutsfattare och hälso- och sjukvårdspersonal passivt låtit marknadskrafterna skapa en monopolsituation som gjort att avbrottet i tillverkningen av Epipen fått särskilt allvarliga konsekvenser.

Lancetartikeln är ett intressant försök att problematisera restnoteringar av läkemedel ur ett samhällsperspektiv och diskutera behovet av mer aktiva åtgärder för att förebygga att patienter blir utan viktiga läkemedel. Det skiljer den från mycket annat i den offentliga diskussionen om problemet med restnoteringar, som ofta präglas av något som liknar uppgivenhet.

Den sviktande läkemedelsförsörjningen har utretts av Läkemedelsverket och frågan stöts och blöts vid workshops och konferenser. Alla aktörer – från läkemedelsbranschens företrädare till vårdgivarna – är överens om att bristsituationerna är ett allvarligt problem. Men förslagen om insatser för att vända trenden är få.

Ökningen av restnoteringar hänger samman med den globala läkemedelsmarknadens utveckling. Med sådant som outsourcad kontraktstillverkning av substanser, slimmade produktionskedjor och just-in-time-logistik med minsta möjliga lagerhållning. Men betyder det att problemen måste ses som oundvikliga? Var finns idéerna om produktionsförändringar, lagändringar eller andra konkreta åtgärder som skulle kunna bromsa restutvecklingen? Vem tar ansvar för att göra något åt läkemedelsbristerna?

I stället inriktas samhällets ansträngningar hittills mycket på att kartlägga och försöka dämpa de negativa effekterna av restnoteringarna genom administrativa åtgärder.

En sådan åtgärd i vårt land har gjort att läkemedelsföretag numer måste rapportera till Läkemedelsverket när ett läkemedel hotar att ta slut eller är slut. På myndighetens webbplats finns en snabbt växande lista som är tänkt att hjälpa bland andra förskrivare, apotekspersonal och patienter. För patienter och andra utanför vården är listan tillgänglig i form av en Excel-fil. Den har för dagen 577 rader, en rad för varje anmälan om ett restnoterat läkemedel som inkommit till Läkemedelsverket sedan 7 februari i år. Det finns dubbelnoteringar så det är svårt att snabbt se hur många läkemedel som verkligen är eller har varit slut under dessa månader, men många är det i vart fall.

”Du kan själv ta reda på om ditt läkemedel är restnoterat via Läkemedelsverkets lista över restnoteringar. Apoteket kan hjälpa dig att se om det finns några likvärdiga läkemedel tillgängliga. Om ditt läkemedel inte är utbytbart eller om utbytbara alternativ inte går att få tag på måste du ta kontakt med sjukvården för att få ett nytt recept,” skriver Läkemedelsverket till patienterna.

Frågan är hur många patienter som verkligen kan ha hjälp av den omfattande och ganska svårtolkade listan. Men ändå är det förstås positivt att även patienterna fått möjlighet att ta del av informationen om vilka läkemedel som är slut, hur länge de beräknas vara det och vilka läkemedel som eventuellt kan användas i stället.

För en del patienter kan ett visst läkemedel vara det som möjliggör ett normalt liv. Det är lätt att förstå oron och stressen hos dem som ytterst drabbas av restnoteringarna och förhoppningsvis kan bra information då i vissa fall göra situationen lite lättare att hantera. Mer lättillgänglig information än den nuvarande Excelfilen skulle vara ännu bättre.

Men även om ökad rapportering och information är välkomna förändringar, ser framtiden för närvarande dyster ut. Inget tyder på att tillgången till läkemedel kommer att bli säkrare, tvärtom.

I förlängningen finns då också risken att människor försöker hitta egna lösningar. Idén att hamstra mediciner och skapa ett privat lager ligger säkert inte långt bort om barnet eller man själv är beroende av en viss behandling. Eller till och med att köpa läkemedel på olaglig väg om den möjligheten finns. Bristande förtroende för försörjningssystemet kan på så vis även ställa till nya folkhälsoproblem.

Nu höjs röster för att läkemedelsbranschen, vården och samhället i stort måste bli mer aktiva för att bromsa ökningen av restnoteringar. Ledaren i Lancet child & adolescent health är ett exempel. Och i Sverige föreslår debattörer bland annat att någon myndighet, företrädesvis Läkemedelsverket, bör ges ett övergripande ansvar för tillgången på läkemedel.

I väntan på vad denna diskussion så småningom kan leda fram till får förskrivarna, apoteken och patienterna fortsätta att försöka göra det bästa av situationen.