Arkivering

Aids uppmärksammades nyligen med en dags konferens på Norra Latin i Stockholm under temat ”30 years of AIDS”. Det kändes som tiden har stått stilla  –  samma engagerade entusiaster jag träffade på 80-talet var på plats, fast vi nu alla var gråare, klokare (?) och lite mindre mobila. Åldern tar ut sin rätt.

Sverige är exemplariskt i historien om Aids. Totalantalet döda bland hivinfekterade i Sverige var 1995 ungefär 180 personer innan kombinationsbehandlingen var etablerad. Sedan 1996 har antalet döda bland hivinfekterade successivt minskat till cirka 30 personer 2011, detta trots att antalet infekterade har fördubblats sedan 1995. Smitta från mor till barn som i ligger på cirka 25 procent i vissa delar av världen har nästa helt eliminerats i Sverige.

Vad är det som gör Sverige unik i sammanhanget?

Jag tror att en bidragande orsak är att hiv/aids lyder under smittskyddslagen och att man har rätt till fri diagnos, vård, behandling och uppföljning. Detta bidrar bland annat till bättre följsamhet till behandlingen och förhållningsreglerna, vilket i sin tur har resulterat i låg smittsamhet och smittspridning.

Jag tror att ett ytterligare bidrag till framgången är att under epidemins gång har de svenska patienterna fått den bästa tillgängliga behandlingen tack vare att vården har anammat de fortlöpande uppdaterade rekommendationer som utarbetats av RAV (referensgruppen för antiviral behandling) och Läkemedelsverket.

Patient-läkarrelationen inom hivområdet är utmärkt. Svenska patienter har varit mycket aktiva genom återrapportering av behandlingsresultaten till förskrivarna, vilket underlättat optimering av behandlingen. Jag kan påstå att fenomenet patientföreningar som ”superlobbyister” började med hiv och aids. Detta har höjt kvaliteten i behandlingsstudierna genom att patienterna har mobiliserats till frivilligt deltagande i olika studier och projekt.

Sist men inte minst har läkemedelsindustrin bidragit med framtagande och förenkling av behandlingen, vilket resulterat i patientvänligare kombinationer som underlättat följsamheten, som måste vara extremt hög för att undvika antiretroviral resistens. Från ca 15 tabletter fördelat på minst 3 tillfällen per dag 1996 till 1 eller 2 kombinationstabletter 1 eller 2 gånger per dag 2011. Från extremt biverkningsbelastade preparat till läkemedel med betydligt färre biverkningar.

Visst är hiv/aids en medicinsk historia utan like. I början dog de flesta som fick diagnosen medan de flesta idag är friska, tack vare effektiv medicinering. Det som har hänt under de gångna 30 åren kan sammanfattas som gränsöverskridande samverkan som aldrig någonsin skådats inom medicinen. Läkemedelsutvecklingen för behandling av hiv/aids har bland annat bidragit till att vi idag bättre kan behandla även andra sjukdomar (så kallade opportunister) och flera patientkategorier, till exempel transplanterade och cancerpatienter.

Jag vill passa på och dela ut en eloge till alla som bidragit till att hiv/aids i Sverige är under kontroll. Mycket återstår dock att göra ute i världen och jag hoppas att vi kan exportera våra lärdomar och erfarenheter så att de blir till nytta även på annat håll.

I åratal har läkemedelsindustrin väntat på att amerikanska
läkemedelsverket, FDA, ska komma med sina riktlinjer kring vad
läkemedelsföretag får och inte får göra i sociala medier. Men ännu har
några sådana instruktioner inte dykt upp. Kanske hoppas FDA på att allt ska
blåsa över. Faktum är apparna kanske gör att deras dröm går i uppfyllelse.

Flera gånger sedan stormötet i november 2009 har datumet för när FDA:s riktlinjer ska presenteras flyttats.  Först skulle de komma inom ett halvår. Sen senast innan 2010 var slut. Senast FDA yttrade sig i frågan var sista mars i år, och då med budskapet att arbetet med riktlinjerna är prioriterat, men svårt.

Men medan FDA sitter och kämpar med de gamla frågeställningarna om vad företagen ska få säga och göra på Facebook och Twitter så fortsätter världen att utvecklas. Senast i förra veckan tog Facebook tag i dirigentpinnen och bestämde hur läkemedelsföretagen ska göra. Om de vill ha en sida på Facebook så måste de tillåta dialog, det vill säga kommentarsfunktionen måste vara påslagen. För läkemedelsföretagen innebär de att de måste hitta ett sätt att ta hand om det som sägs på deras sida. Biverkningar som nämns måste antagligen rapporteras in till exempel. Och de måste ha personer på plats som kan hantera frågor som dyker upp. Återstår att se om företagen viker sig för Facebook, eller helt enkelt drar sig därifrån. Här hade företagen nog gärna haft lite hjälp av FDA för att veta hur de ska göra. Men de tänker som sagt fortfarande.

Och kanske kan årets upplaga av Ernst and Youngs rapport om läkemedelsindustrin vara upplyftande läsning för myndigheten. Konsultfirman har nämligen gått igenom de kommunikationsprojekt som läkemedelsföretagen tagit initiativ till de senast åren och hoppsan, sociala medier verkar vara på väg bort. Nu är det appar, alltså applikationer till mobiltelefoner, som gäller. Mellan åren 2006 till 2009 handlade 11 procent av företagens kommunikationsprojekt om appar för telefoner. Förra året var den siffran istället 41 procent. Samtidigt minskade antalet projekt i sociala medier drastiskt, från att stå för 18 procent av initiativen till att förra året bara stå för 9 procent. Det kan förstås bero på att företagen redan är helt etablerade i sociala medier och att arbetet rullar på där. Eller så är det ett tecken på att företagen mår bättre i lite mer kontrollerade miljöer, och då ligger apparna bättre till.

Stämmer det jublar säkert de reglerande myndigheterna, för de har betydligt lättare att hantera appar än internet har det visat sig. De har redan signalerat att de kommer börja bedöma vissa av dem som medicinsk utrustning och att de då kommer behöva genomgå en godkännandeprocess. Särskilt kommer det gälla appar som har någon klinisk komponent i sig som ska användas i diagnostik eller liknande.

Ännu så länge är appar oftast hyfsat enkelspåriga i sin kommunikation och det ligger nära till hands att tro att det är därför som de med en gång kan omhuldas. Helt förståeligt, men nog är det lite intressant att det är när patienterna hålls utanför som kommunikation kring läkemedel är ok enligt myndigheterna.  De verkar tycka att det blir lugnast så.

En författare, en allmänläkare och en industriföreträdare. Alla har de
funderat på hur många läkemedel som behövs. Två av dem vill ha färre, en
efterfrågar fler. Alla har de en poäng.

I fredags eftermiddag fikade jag med en bekant som är författare. Hon är ovan vid läkemedelsfrågor, men van vid att analysera samhället. Efter lite snicksnackande om just läkemedlens roll i samhället funderar hon högt och säger att mycket nog skulle vara bättre utan alla läkemedel. Det räcker väl med antibiotika och värktabletter, resten löser sig nog bättre med livsstilsförändringar. Och de förändringarna är lättare att göra om det inte finns tabletter.

Först avfärdade jag det hela som en drastisk fikaslutsats. Men när jag två dagar senare träffar min kompis allmänläkaren kommer vi som vanligt in på vårdens utmaningar. Den här gången handlar diskussionen om NNT, numbers needed to treat. Hon hade funderat mycket på att hon förväntades skriva ut läkemedel till höger och vänster, och att patienterna förväntas att ta dem, trots att det ibland bara är en av flera hundra patienterna som blir hjälpta. Hennes känsla var tydlig: hon skriver ut enorma mängder läkemedel, men undrar mer och mer om någon av dem egentligen gör någon skillnad. Och sen säger hon, helt opåkallat, att hon börjat fundera på om det inte egentligen skulle räcka med antibiotika och värktabletter.

Hoppsan. Det där har jag hört förut.

Både författaren och allmänläkaren kunde efter lite mothugg gå med på att lite onkologipreparat och anestesiläkemedel kunde vara bra att ha. Allmänläkaren lade till SNRI också, hon ser att de fungerar.

Men grundtanken fanns där, hur bra är det med alla dessa läkemedel egentligen?

När jag för några veckor sedan intervjuade Richard Bergström, nybliven vd för den europeiska läkemedelsindustriföreningen, var resonemanget det motsatta. Han undrade retoriskt om läkarna tyckte att vi skulle stanna vid FASS utgåva 2011? Hans poäng var att det finns enorma medicinska behov som inte är lösta och där det behövs nya läkemedel. Och att industrin måste få förutsättningar att forska fram dem och att vården sen måste använda de nya läkemedlen, annars kommer det vara FASS anno 2011 som blir den medicinska forskningens högsta punkt.

Som vanligt när det kommer till komplexa frågor så har alla en poäng. Tabletter står säkert många gånger i vägen för människors incitament att ändra sin livsstil. Och det är lite magstarkt att begära av 1000 patienter att ta ett läkemedel för att en av dem statistiskt kommer leva längre. Men det är inte särskilt lockande att tänka sig en framtid utan medicinsk forskning.

Läser samtidigt debatten om statiner som blossat upp igen, den här gången på DN debatt. Det är ett virrvarr av statistik som slängs ut åt höger och vänster. Kanske finns här en ledtråd. Självklart behövs det fler läkemedel än enbart antibiotika och värktabletter. Men tabletter som mest leder till bråk om statistik kan vi sannolikt klara oss utan.  

Inom kort kommer den stora Missbruksutredningen 
att presenteras. Mannen bakom verket, Gerhard Larsson, kommer att
föreslå en lång rad långtgående förändringar för att reformera svensk
beroendevård. Inte en dag för tidigt.

Jag har under flera år, både i jobbet och med apotekarögon, med stigande intresse följt utredningen. En fråga är nämligen pinsamt bortglömd i tugget oss kollegor emellan – läkemedelsberoende.

Beroendesjukdomarna har det alla gemensamt att ett bruk av lagliga eller olagliga substanser har förändrat funktionen i det dopaminerga belöningssystemet hos den drabbade individen vilket leder till skadliga konsekvenser. Kontrollförlust och toleransutveckling är två av kardinalsymptomen. Bag-in-boxen töms när man bara skulle ta ett glas. Plötsligt behövs två linor på toaletten istället för en för att komma i stämning på krogen.

Utredningen går grundligt igenom alla de klassiska beroendetillstånden orsakade av alkohol, narkotika och dopingpreparat men tar även ett nappatag kring ?elefanten? i sammanhanget: läkemedelsberoende. Jag väljer självmant att undvika termen missbruk till förmån för beroende eftersom det förra är jämförelsevis dåligt definierat och socialt stigmatiserat. För beroende finns dock klara kriterier och verktyg för upptäckt och diagnos.

I korthet kan man konstatera att vi det finns uppskattningsvis 65 000 individer i vårt land som tack vare mestadels lagligt förskrivna läkemedel blivit sjuka i ett beroende i stället för behandlade. Låt mig repetera: Motsvarande hela Kalmar behöver hjälp med något som alla farmacevter borde se sig i spegeln och ta en rejäl funderare om man gjort allt för att förebygga eller förhindra.

Vi oroas gärna över risken för förfalskade läkemedel, hur produkterna påverkar miljön i främmande länder, om dubbelmedicinering och om tabletten verkligen går att svälja. Alla viktiga ämnen för diskussion men kanske också lite bekväma. Istället borde vi kanske ifrågasätta beroendeframkallande ordinationer i vår vardag (och fritid) lite oftare?

Är det rimligt att det går åt 13 kilo diazepam varje månad för att behandla ett av de tryggaste folken i världen? Är det ok att 59 000 individer hämtar ut (gudarna vet hur mycket som de fick förskrivet) sömnmedel eller lätta opioider som motsvarar mer är den definierade dygnsdosen under ett år?

Jag låter frågorna hänga i luften med förhoppning om att vi snart får igång en mer balanserad och nyttig diskussion i ämnet. Med Kalmar i åtanke.

Det var en rätt nervös stämning inne på Sveriges första Bootsapotek
strax innan klockan 12 idag. Näringsministern Maud Olofsson var på
ingång och vem skulle rulla ut röda mattan? Vem skulle fotografera? Vem
skulle sätta upp bandet som ministern skulle klippa?

Ståhejet utspelade sig på 110 kvadratmeter butiksyta (räknat utanför receptdiskarna) fylld med 800 olika Bootsprodukter. Den som är bekant med Boots känner igen sig. Det är en hel del smink och hudvårdsprodukter, ett och annat hårspänne och självklart även receptfria läkemedel. Men ännu inte några egna Boots-läkemedel. De har inte kommit så långt ännu förklarar vice vd Lennart Axelsson, men de är intresserade och de tror de kan ta in dem under befintligt regelverk.

Den tillförordnade vd:n för Boots Sverige, norskan Margit Unander, är övertygad om att Boots kommer gå bra på den svenska marknaden. Enligt henne har de ett unikt koncept med både fokus på receptkunden och fokus på egenvården. De ser till helheten.

Hm, det låter minst sagt bekant hinner jag tänka. Och när jag ser mig omkring så är det, tja, ett apotek.

Men sen tittar jag ut genom fönstret och ser den kö som ringlar med människor som står i väntar på att apoteket ska öppna. De står där i snöregn mitt på dagen. Helhet eller inte, unika eller inte, Boots verkar ha någon mystisk dragningskraft.

När jag ber Margit Unander ge sin analys av den svenska marknaden så är den som följer: Marknaden är inte mättad, det är fortfarande många svenskar per apotek. Men det kommer att ske en konsolidering av ägandet, men inga enskilda apotek kommer behöva stänga.
Följdfrågan blir så klart om de tänker stå för något av den konsolideringen. Inget svar.

Näringsministern kommer tillslut in över röda mattan. Och klipper bandet med orden att det är extra positivt att apoteksmarknaden öppnar upp för mycket kvinnligt egenföretagande. Sex av de åtta apotek som Boots ska öppna under våren ägs av kvinnor.

När Margit Unander sen tar Maud Olofsson på rundtur i det nya apoteket så börjar de i det så kallade rådgivningsrummet. Margit Unander berättar om Boots planer på tjänsteutbud vilket får näringsministern att förtjust berätta om sin senaste resa till Sydafrika där en kollega till henne just kunnat få bra rådgivning på ett apotek om ett enklare sjukdomstillstånd. Något som Maud Olofsson inte hade räknat med, men som hon tänkt på skulle vara bra att kunna få även i Sverige.

Flera gånger berättar sen Margit Unander om hur apoteken använts som en del av vården i både Norge och England, och att det på sikt kanske vore något även för Sverige. Näringsministern säger först inte så mycket om det där, men tillslut kommer ett ?jo, vi ska ju få vård på bästa sätt, och det är ju inte säkert att vi behöver gå till vårdcentralen alla gånger vi behöver hjälp?.  

Rundturen, som faktiskt får göras med lite armbågar för att komma fram, fortsätter via receptdiskar och sminkhyllor. Just det här apotekets ägarinna, Esperanza Bäckfors, berättar att hon inte är särskilt orolig över att det bara i kvarteret finns ett par konkurrerande apotek. Hon tror stenhårt på Boots koncept där man får folk att både må bra och känna sig fina säger hon.

Näringsministern är på väg att gå. Men blir stoppad i dörren av Lennart Axelsson som med en kram överlämnar en påse full med produkter från Boots egna smink- och hudvårdsmärke No 7.  

I hela den stora rikspolitiken och alla analyser som nu görs av Håkan
Juholt som ny partiledare för socialdemokraterna så är den här ljudupptagningen från ett distriktskongressmöte mest lite kuriosa.

Men som sådan är den ändå lite spännande. Och kanske kan den ge en fingervisning om vad apoteks- och läkemedelsbranschen har att vänta sig av framtida politiska debatter.

I talet, som hölls i mars 2008, ger Håkan Juholt ett målande försvar för apoteksmonopolet. Hans tal utgår ifrån det faktum att han själv lider av migrän, och han berättar hur han på väg till ett möte varit i akut behov av medicin. Han svänger då in på ett apotek (alltså fortfarande under monopolet) och går till värkhyllan där han tar ett paket Eeze eftersom han sett TV-reklam för det. Väl i kassan föreslår personalen att han istället tar en billigare variant med samma substans. Utifrån det här drar Håkan Juholt sen följande slutsats:

?När jag var inne i den butiken så värderades jag utifrån mitt människovärde, min medborgarrätt, inte bara efter min styrka som konsument.

Detta kommer aldrig någonsin hända när det är amerikanska, tyska eller franska läkemedelsbolag som äger apoteket i syfte att sälja den medicin som man gör reklam för på TV.
Den som jobbar på detta apotek och som när jag kommer in säger: inte ska du köpa den här tabletten, på nästa hylla har du tabletten som är hälften så dyr. Hon kommer få sparken. Hon är ju illojal mot den som äger apoteket.?

Han får helt med sig publiken i igenkännande skratt och applåder.

Det här var som sagt i mars 2008, precis inför omregleringen av apoteksmarknaden. Nu, tre år senare, finns det privata aktörer och Håkan Juholt skulle nog bli förvånad om han läste det pressmeddelande som Kronans Droghandel skickade för ett par veckor sedan.

De meddelade där att de hade gjort en prisjämförelse på de vanligaste receptfria läkemedlen och sett en stor prisskillnad mellan det dyraste och det billigaste märket för samma substans. Inget nytt i sig, det som var förvirrande var att Kronans Droghandel valde att skicka ett pressmeddelande om det hela. Vad var deras agenda?
 
Svaret gömde sig i de sista meningarna där företaget förklarade att det bara är på apoteken som de billigare läkemedlen finns, och att det bara är där som farmacevter kan ge råd om vilka tabletter som passar när.

Intressant. Tvärt emot vad många, inklusive Håkan Juholt, nog trodde inför omregleringen så väljer alltså apotek nu att profilera sig som de som säljer billiga läkemedel. Man får förmoda att personalen där alltså inte kommer få sparken om de förslår en billigare variant.

Nu är det sannolikt så att Kronans Droghandel inte tagit fram sin strategi utifrån ett människovärdesperspektiv. Snarare tar de alla möjligheter de kan för att profilera sig gentemot sina konkurrenter. Men resultatet blir detsamma: om Håkan Juholt går in på ett apotek idag kommer han sannolikt fortfarande få tips om att det finns billigare kopior.

Det här klippet är som sagt inspelat i mars 2008. Då var det betydligt fler än Håkan Juholt som målade upp olika skräck- eller lyckoscenarion kring vad som skulle hända på den framtida apoteksmarknaden. Det ingick i den rätt hetsiga debatt som pågick 2008 mellan att Lars Reje presenterat sin utredning i januari och regeringen sen presenterade lagförslaget i december.

Det är också betydligt fler än Håkan Juholt som fått fel i sina analyser. Anledningen är enkel: om och om igen visar den här branschen att den är mycket svår att förutspå. Konkurrensen gör helt enkelt att nya logiker uppstår.

Men sådana aspekter ger förstås inte en lika medryckande historia som den som Håkan Juholt kunde berätta.

En ny lag om patientsäkerhet trädde i kraft den första januari 2011. Samtidigt satsar regeringen i överenskommelse med landstingen på att med ekonomiska incitament uppmuntra, stärka och intensifiera patientsäkerhetsarbetet.

Initialt beräknas satsningen ge landstingen 500 miljoner kronor under 2011 och 675 miljoner kronor per år från 2012 till 2014. Satsningen ska förhoppningsvis leda till en säkrare vård och färre vårdskador.

Detta är ju jättebra, men varför sker ingen liknande satsning på apoteken? Varför negligeras apoteken i satsningen på patientsäkerhetsarbete?

Jag tycker att det begås ett allvarligt misstag om öppenvårdsapoteken exkluderas i satsningen för ökad patientsäkerhet. Det kan inte, som nu, vara helt upp till varje enskild apoteksaktör att avgöra hur mycket resurser som får läggas på farmacevtisk omsorg vid apoteksdisken och hur mycket som skall satsas i form av fortbildning och kompetensutveckling av personalen.

Ett stimulansbidrag för att intensifiera patientsäkerhetsarbetet och utveckla de farmacevtiska tjänsterna på apotek är helt avgörande för att täcka in alla delar i vårdkedjan. Farmacevter är samhällets läkemedelsexperter och har därmed skyldighet och ansvar att så lång det är möjligt förvissa sig om att patienten får rätt läkemedel och kan använda det på rätt sätt.

Apoteksfarmacevter är dessutom de sista som patienten träffar innan han eller hon tar ansvaret för sin egen läkemedelsbehandling. De förväntas kunna upptäcka och rätta till felaktiga doser och ändra olämpliga läkemedelskombinationer som skulle kunna resultera i ökad biverkningsrisk eller terapisvikt.

Apotekens arbete med att förebygga, identifiera och lösa svårigheter med behandlingen ger bättre livskvalitet för patienten och vinst för samhället. Men detta kostar apoteken i form av tid och resurser och någon måste betala. Varför förväntas farmacevtisk omsorg vara gratis?

Först när våra beslutsfattare förstår att värdera den kompetens som öppenvårdsfarmacevterna utövar, kan patientsäkerheten garanteras för alla i vårdkedjan.