Arkivering

Vid den nyligen genomförda läkemedelskongressen framfördes det vid flera tillfällen att apoteken är en del av sjukvården.

Det var bland andra Thony Björk, ordförande för Sveriges Farmacevtförbund, som i samband med diskussion om farmaceutrollen betonade att den byggde på apotekens samverkan med sjukvården. Samma uppfattning framförde Barbro Westerholm, Socialutskottet, då ersättning för farmaceutiska tjänster diskuterades, vilka enligt henne skall finansieras solidariskt likt sjukvården. Men är det så?

I avtalet mellan staten och det tidigare apotekssystemet fanns det angivet att bolaget i sin verksamhet och vid etablering av apotek skulle samverka med sjukvården och kommunerna. Det innebar bland annat att flertalet av de apotek, som flyttades eller nyetablerades under 1970- och 80-talen, förlades till sjukhus eller vårdcentraler. Syftet var att patienter efter hemgående från sjukhus eller besök vid polikliniker och vårdcentraler så snabbt som möjligt skulle få sitt läkemedel. Ett annat syfte var att samarbetet mellan apotek och vård underlättades avseende t ex lagerhållning och rådgivning. Detta samspel har utvecklats mycket olika, men de goda exemplen uppstod genom eldsjälar, både på apotek och vårdsidan.

I utredningarna angående omregleringen av apoteken engagerades SKL och landstingen genom sina remissvar, men vid själva omstruktureringen av öppenvårdsapoteken var deltagandet litet. Enligt uppgift från omstruktureringsbolaget fanns det inga kontakter med sjukvårdshuvudmännen vid gruppering och utförsäljning av apoteken från Apoteket AB.

Av naturliga skäl har sjukvårdshuvudmännens intresse varit större då det gäller sjukhusens läkemedelsförsörjning genom att de nu helt får bestämma hur den skall vara organiserad. Det är dock bara de större regionerna och några landsting, som hittills genomfört förändringar. Det nya mönstret är att de tidigare sjukhusapotekens verksamhet delats upp i distributions- och andra tjänster. Det har inneburit att flera apotekare blivit anställda i sjukvården, men hittills arbetar flertalet med andra uppgifter än de rent kliniska. Samspelet mellan sjukhus- och expeditionsapoteken på sjukhusen har inte utvecklats som det en gång var tänkt, trots att de tillsammans utgör drygt 20 % av apoteksmarknaden. Apoteket Farmaci, som ännu driver den totala apoteksverksamheten på flertalet av de 77 sjukhusen med sådan verksamhet, har återupptagit gamla planer på ökat samarbete mellan de olika aktiviteterna. Detsamma gäller Vårdapoteket på de sjukhus där de har samma ansvar.

Öppenvårdsapoteken då? De drygt 300 nya apoteken har huvudsakligen etablerats i kommersiella centra. Huruvida det som tidigare genomförts analyser av patientflöden och   förskrivningsmönster vid olika vårdinrättningar är oklart. Detsamma gäller apoteksfarmacevternas professionella roll. Enligt anvisningarna till receptkungörelsen skall farmacevterna i samband med utlämnandet av läkemedel på recept så långt möjligt försäkra sig om att patienterna rätt uppfattat läkarnas ordination. Med en allt mer pressad arbetssituation och mindre utrymme för kompetensutveckling, är det tveksamt om denna målsättning uppfylls. En annan faktor är att farmacevternas andel av de apoteksanställda minskar. Efter den så kallade kompletteringsutbildningen på 1970- och 80-talen vara andelen mer än hälften, men har nu enligt uppgift sjunkit betydligt. Det finns exempel på apotek där farmacevtkontakter med patienter är mycket liten. Den sköts av apotekstekniker medan farmacevterna finns i bakgrunden och ?skriver på? ? en tillbakagång till 1960-talets apoteksverksamhet. Apotekarrollen på apoteken är också oviss. I motsats till andra länder finns det inget krav på att de läkemedelsansvariga skall ha apotekarutbildning och de apoteksanställda apotekarna har litet utrymme för dialog med patienterna och sjukvården, vilket är nödvändigt för att behålla och utveckla kompetensen. Intresset för apoteksarbete har också minskat hos de apotekarstuderande.

Hur farmacevtrollen på apoteken och apotekens samverkan med sjukvården utvecklas avgörs av marknadskrafterna. Om allmänheten vänjer sig vid att apoteken endast är ett ställe där man säkert får förskrivna läkemedel, men kompletterande information och rådgivning fås på annat ställe, är det givetvis ett billigare alternativ för apoteksföretagarna. Å andra sidan kan ökade kunskaper och samspel med sjukvården vara ett konkurrensmedel och det finns fortfarande åtskilliga goda exempel på detta.   

Således, som svar på den rubricerade frågan : Tveksamt!, men förhoppningsvis har jag fel.

Nödvändigheten av prioriteringar har länge matchats som ett mantra för
ransoneringar inom hälso- och sjukvården. En som protesterar mot detta
är Lars Engberg, förman för patientföreningen Danske Patienter. Jag
instämmer i allt väsentligt i det han säger men tillämpat på svenska
förhållanden och med förhoppningen att ransoneringarna blir heta
valfrågor 2014.

Nedan följer en översättning, som jag gjort, av en intervju med honom i tidningen Pharma från augusti. Intervjuare var Christian K. Thorsted.

Erkänner du att det behövs ekonomiska prioriteringar i hälso- och sjukvården?
Nej, det finns hela tiden många möjligheter att effektivisera hälso- och sjukvården utan at prioritera mellan de allvarligt sjuka ? och innan dessa möjligheter är utnyttjade, är det inte meningsfullt att sätta danskarnas hälsa på spel. Med hänvisningar till utvecklingen i befolkningssammansättningen och utvecklingen av sjukdomstyper påstår flera kommunala och regionala politiker att det är nödvändigt att prioritera, att vi inte har råd att behandla alla ? eller råd att ge patienterna den bästa behandlingen. Det kan inte vara mer galet. Vi har råd att ge patienterna den bästa behandlingen för det är inte mer behandling som behövs ? men nya sätt att behandla på.

Men nödvändiggör inte fler äldre och fler kroniker prioriteringar?
Det är riktigt att samhället ändrar sig och att det blir fler äldre och färre som tar sig an dem. Det är också riktigt att fler lider av kroniska sjukdomar än tidigare. Å andra sidan är det en räcka sjukdomar som vi sedan länge fått bukt med. Poängen är att vi inte skall bruka onödiga resurser för att passa hälso- och sjukvårdens nuvarande struktur, men istället tänka nytt om den så att den passar de behov vi har i ett modernt Danmark. Det ligger en enormt outnyttjad potential i effektivisering av hälso- och sjukvården ? bl.a. genom telemedicin, förebyggande insatser, rehabiliteringar samt gemensam upphandling av läkemedel. Den demografiska utvecklingen gör det inte dyrare att behandla danskarna, men ger anledning till nytänkande över hur vi behandlar. Vi är med andra ord långt ifrån den punkt där man skall ta ifrån människor möjligheten att få den bästa behandlingen.

Men finns det verkligen ekonomisk rationalitet i ?nytänkning??
Ekonomiska undersökningar visar att det är stora fördelar med att investera i förebyggande av oönskade händelser på landets sjukhus. Vi talar om fördelar i miljarder kronor så det är inte småpengar det ör sig om. Det handlar således inte om att spara, men om att göra investeringar på rätt ställen och utveckla nya lösningar. Lösningar, som inte i sig uppfyller danska patienters behov, men ändå ger dem en bättre behandling än dem vi ser idag. I Danske Patienter vet vi att också ordentlig rehabilitering av kroniska sjukdomar som KOL, hjärt-kärlsjukdomar, cancer och gikt kan spara kostnader i miljardklassen. En ordentlig rehabilitering betyder att patienterna kan klara sig bättre hemma, att fler kan vara kvar i arbete och färre blir återinlagda. Samma sak gäller för telemedicinska lösningar med vilka patienterna kan behandlas i hemmet och därmed minska pressen på sjukhusen. De slipper dessutom att lägga tid på onödiga transporter. Effektivisering bör alltså inte handla om prioritering utan istället om innovation. Genom innovation får vi råd att behandla alla som har ett behov.

Så det skall vara fritt val i behandlingen av patienter?
Jag menar att det är helt oförsvarligt att neka patienter en behandling utifrån ekonomiska hänsyn. Om behandlingen har en dokumenterad effekt både bör och skall läkaren ha möjlighet att erbjuda patienten den. Det är viktigt att hälso- och sjukvårdsdebatten aldrig hamnar i en förhandling, i vilken tillgången på vård handlar om priset för behandlingen.

Allt oftare bedriver myndigheter politik jämsides med att verkställa
politiska beslut. Senast försvarar tjänstemän på TLV generikareformen i
en SvD-artikel den 19 september. Om det skall göras bör det komma från
socialdepartementet.

I artikeln skriver tjänstemännen att inga Lex Maria-anmälningar eller biverkningsregistreringar föreligger för generika. Det är sant men en ofullständig redovisning. Ett flertal rapporter under åren sedan reformen infördes har visat på stora problem vid användandet av generika. I det material som ligger till grund för artikeln (Översyn av 2011 års modell för utbyte av läkemedel på apotek) hänvisas till två av dessa. Den senaste, från 2011, finns utförligt refererad i senaste numret av Pharma Industry av en av forskarna. 40 procent av generikakonsumenterna angav någon form av problem och 7 procent (cirka 200 000 personer) säger sig ha felmedicinerat till följd av generikaröran. Detta tiger myndigheten om.
 
Längre försäljningsperioder, som skulle minska röran avfärdas av TLV. Patientsäkerheten skulle äventyras då bristsituationer i tillgången på läkemedel skulle uppkomma. Men leveransproblem är ju ett av dagens stora problem. Dessutom skulle det inte gå med hänsyn till EU:s tidsgräns för prissättning av läkemedel. Regeringen fattar dock suveränt beslut om landets läkemedelssubvention och generikapolitik ? samtidigt som handläggningstider för prissättningen följs. Avfärdandet håller inte.

Det är välkänt att reformen har gett mycket omfattande besparingar. I artikeln påstås att ?dagens läkemedelsanvändning skulle kosta åtta miljarder mer med de priser som gällde före konkurrens?. Beräkningen för detta redovisas inte i den underliggande rapporten, men av dess text framgår att någon typ av uppstådda hälsovinster också räknats in. Det går därmed inte att bedöma sanningen eller relevansen i det citerade påståendet.

Besparingarna används till ?att korta vårdköer eller till att använda nya läkemedel till svårt sjuka? slutar SvD-artikeln med. Regeringen anslog en miljard för 2011 till att korta vårdköer ? återstår sju miljarder enligt TLV:s beräkningar. Inte ett enda fall anges där dessa miljarder använts för nya läkemedel. Tvärtom framhöll TLV:s generaldirektör i ett inlägg tillsammans med chefen för SKL:s avdelning för vård och omsorg den 3 maj i SvD nödvändigheten av att säga nej till nya särläkemedel. Sverige har rankats på 13:e plats i Europa vad avser användningen av nya innovativa läkemedel. Så vart går alla miljarder? Till att täcka budgetöverskridandet på 15 miljarder för Bottniabanan, andra felbedömningar eller att subventionera landstingens verksamhet vid sidan om hälso- och sjukvård?

Ett förslag är att använda åtminstone en miljard till stöd för klinisk forskning. Denna har utretts under ett par år och rapporter avlämnats, men inget har hänt i praktiken. Besparingarna ger möjlighet till förbättringar.

Nu har apoteksbranschen en mässa och en kongress som kompletterar varandra. Apoteksmässan och Läkemedelskongressen behövs båda, som mötesplatser för fortbildning, nätverkande och för att visa upp framgångsrika uppfinningar som omregleringen av apoteksmarknaden har stimulerat till.

Apoteksmässan 2011 är den andra i ordningen som gick av stapeln på Kistamässan 7-8 september. Årets mässa lockade över 2000 besökare som kunde välja mellan 35 olika seminarier. I den gigantiska utställningshallen med över 100 utställare erbjöds ett brett spektrum av produkter och tjänster med anknytning till apoteksmarknaden. Det var med stolthet jag vandrade omkring i hallen och kände att jag är en del av denna unga apoteksmarknad med en stor mångfald av allt, inte bara apoteksaktörer. Här träffades entreprenörer samt folk från IT, media, apotek, myndighet, läkemedelsbranschen, politiker, forskare, egenvård, säkerhet – ja alla möjliga, inte bara från Sverige, utan från övriga Europa, Asien och någon från Afrika.

Den nya apoteksmarknaden öppnar för en mångfald av tillfällen att få in nya kompetenser och friska impulser i bransch. Det är viktigt med mötesplatser och forum för samverkan mellan alla som är inblandade i läkemedlets väg till patienten. Här har både Apoteksmässan och Läkemedelskongressen viktiga roller att fylla. Den årliga Läkemedelskongressen går av stapeln 7-9 november, på Stockholmsmässa i Älvsjö och har i år ett mycket spännande tema: ”Morgondagens läkemedelsanvändning”. Missa inte detta tillfälle till kompetensutveckling!

Det händer mycket i branschen. Vi ses på Läkemedelskongressen.

Doseringen av läkemedel skulle kunna vara betydligt effektivare. Rätt
dos skulle minska antalet biverkningar och deras svårighetsgrad samt få
fler patienter att tillfriskna snabbare.

Hälften av alla biverkningar beräknas kunna undvikas med olika åtgärder varav rätt dos är en viktig sådan. Vissa läkemedelsbehandlingar har avsedd effekt endast på 10 ? 50 procent av patienterna framför allt beroende på fel diagnos och fel dosering.

Vikt eller kroppsyta är den klassiska vägledningen för dosering. Njurfunktionen, hos i första hand äldre, är en relativt sent tillkommen ytterligare faktor att ta hänsyn till. Dygns- och årstidsberoende känslighet, kronofarmakologi, är delvis utforskat och utnyttjas till vid bland annat viss cancerterapi. Genuppsättningens, farmakogenetikens, betydelse uppmärksammades av Folke Sjöqvist redan på 1970-talet och är av betydelse vid flera terapier bland annat med psykofarmaka. (Årets Scheelepris ges för nya upptäckter inom farmakogenetiken). Att olika läkemedel påverkar varandras kinetik och dynamik är också känt sedan länge och stöd finns i interaktoinsdatabaser t.ex. Sfinx. Även rökningens påverkan på metabolismen av vissa läkemedel (till exempel klozapin, olanzapin) är känd.

Nyfunna faktorer som påverkar doseringen är solljus och tarmfloran. Vitamin D stimulerar bildningen av ett metaboliserande enzym (CYP3A4) vilket leder till lägre plasmakoncentrationer för t.ex. sirolimus och takrolimus under månader med höga D-vitaminnivåer. EU-projektet Metagenomics of the human intestinal tract har visat att människor kan delas in i tre huvudgrupper med hänsyn till sin tarmflora. Eftersom tarmen innehåller cirka 1,5 kilo bakterier med inverkan på såväl upptag som nedbrytning av det som passerar är det troligt att de tre grupperna reagerar olika på samma dos för ett läkemedel.

Att ta hänsyn till alla dosstyrande faktorer kräver avancerat datastöd. Inget företag torde vara berett att investera i en sådan heltäckande databas eftersom både faktorerna och läkemedlen är för många. Min förhoppning är att något företag tar på sig att bygga och förvalta ett system där inmatade labdata ger förslag på rätt dos. Systemet byggs sedan ut genom att läkare successivt kompletterar databasen på liknande sätt som fått Wikipedia att växa. Det hela förutsätter tre saker: att företaget får patent på systemet, att landstingen är intresserade att förbättra utfallet av läkemedelsbehandlingar samt är beredda att betala ?stimpeng? till företaget varje gång ett dosförslag tas fram. Hur intresserade är landstingen?

Det är på tiden att behörig förskrivare, via sitt vårdsystem, får möjlighet att själva makulera e-recept som han/hon själv förskrivit samt i förekommande fall även e-recept från annan förskrivare.

Förskrivarna har sedan introduktionen av e-recept varit tvungna att kontakta apoteken för att makulera recept de inte vill att apoteken ska expediera. Det kan bland annat röra sig om att det är fel patient, läkemedel, styrka eller dosering på receptet. Apoteksfarmacevten kan då med hjälp den berördas personnummer göra den önskade ändringen i Receptregistret som numera förvaltas av Apotekens Service. Detta orsakar dock ofta etiska dilemman för farmacevten, speciellt i de fall en förskrivare vill veta om patienten fått preparat från andra förskrivare. Farmacevten har ju tystnadsplikt gentemot sin patient (apotekskund) och kan därför inte diskutera vad som helst med en utomstående utan patientens medgivande. Farmacevten har ju dessutom tystnadsplikt gentemot andra förskrivare.

Pågående samverkan mellan Apotekens Service, flera landsting och Sveriges Apoteksförening kan bland annat möjliggöra att:
• förskrivare själva kan makulera recept,
• farmacevter via sitt receptexpeditionssystem kan se vem som makulerat ett recept och makuleringsorsaken samt att
• farmacevter även i fortsättningen kan makulera e-recept på patients eller förskrivares begäran.

Flera blir vinnare om förskrivaren själv kan makulera e-recept:
• Ökad patientsäkerhet eftersom det hindrar uttag av inaktuella kvarvarande läkemedel.
• Antalet felaktigt förskrivna läkemedel minskar, vilket minskar risken för patienter att hämta ut fel läkemedel.
• Tidsvinst för både farmacevt och förskrivare tack vare den uteblivna telefonkontakten.
• Förskrivaren utsätter inte farmacevten för att hamna i eventuella etiska dilemman vid sådana samtal.

Studier visat att patienter och farmaceuter är nöjda med e-recept. De frigör också tid till den farmacevtiska omsorgen gentemot patienten eftersom mötet vid apoteksdisken inte behöver ägnas åt inskrivning och bearbetning av hand- eller maskinskrivna recept. Visst ska behörig förskrivare själva kunna makulera e-recept utan att involvera farmacevter. Samtalen professionerna emellan kan istället blir mer progressiva med fokus på bättre läkemedelsanvändning, vilket vi alla vinner på.

Det är på tiden att behörig förskrivare, via sitt vårdsystem, får möjlighet att själva makulera e-recept som han/hon själv förskrivit samt i förekommande fall även e-recept från annan förskrivare.

Förskrivarna har sedan introduktionen av e-recept varit tvungna att kontakta apoteken för att makulera recept de inte vill att apoteken ska expediera. Det kan bland annat röra sig om att det är fel patient, läkemedel, styrka eller dosering på receptet. Apoteksfarmacevten kan då med hjälp den berördas personnummer göra den önskade ändringen i Receptregistret som numera förvaltas av Apotekens Service. Detta orsakar dock ofta etiska dilemman för farmacevten, speciellt i de fall en förskrivare vill veta om patienten fått preparat från andra förskrivare. Farmacevten har ju tystnadsplikt gentemot sin patient (apotekskund) och kan därför inte diskutera vad som helst med en utomstående utan patientens medgivande. Farmacevten har ju dessutom tystnadsplikt gentemot andra förskrivare.

Pågående samverkan mellan Apotekens Service, flera landsting och Sveriges Apoteksförening kan bland annat möjliggöra att:

? förskrivare själva kan makulera recept,

? farmacevter via sitt receptexpeditionssystem kan se vem som makulerat ett recept och makuleringsorsaken samt att

? farmacevter även i fortsättningen kan makulera e-recept på patients eller förskrivares begäran.

Flera blir vinnare om förskrivaren själv kan makulera e-recept:

? Ökad patientsäkerhet eftersom det hindrar uttag av inaktuella kvarvarande läkemedel.

? Antalet felaktigt förskrivna läkemedel minskar, vilket minskar risken för patienter att hämta ut fel läkemedel.

? Tidsvinst för både farmacevt och förskrivare tack vare den uteblivna telefonkontakten.

? Förskrivaren utsätter inte farmacevten för att hamna i eventuella etiska dilemman vid sådana samtal.

Studier visat att patienter och farmaceuter är nöjda med e-recept. De frigör också tid till den farmacevtiska omsorgen gentemot patienten eftersom mötet vid apoteksdisken inte behöver ägnas åt inskrivning och bearbetning av hand- eller maskinskrivna recept. Visst ska behörig förskrivare själva kunna makulera e-recept utan att involvera farmacevter. Samtalen professionerna emellan kan istället blir mer progressiva med fokus på bättre läkemedelsanvändning, vilket vi alla vinner på.

Hösten är full av nya spännande strategier, läkemedel och apotek. Men just nu gläds jag åt SVT:s nya serie Lykke. Har du inte sett den? Gör det!

Tyvärr kom jag inte iväg till Danmark i sommar. Därför gläds jag lite extra åt att SVT:s nya serie Lykke, som startade i måndags kväll, är dansk. Danskarna är bra på att göra TV. Vem minns inte Matador, Nikolaj & Julie och Brottet?

Lykke är en depressionskomedi i tio delar ? delvis i läkemedelsmiljö ? och handlar om Lykke som börjar arbeta på SanaFortis som utvecklar ett nytt läkemedel mot stress. Samtidigt kämpar Lykke med att få sin depressive bror att fungera och avsluta sina juridikstudier, samt med lägenhetskompisen Maja och hennes nya kille.

Medan jag tittar på Lykke går mina tankar till den svenska filmen Pillertrillaren från 1994. Med Jakob Eklund och Kayo i spetsen var ambitionerna höga. Ambitioner som på inget vis, över huvud taget uppnåddes. I kalkonklassen är det en mastodontfilm. På den amerikanska filmsajten IMDB.com har den fått 3,1 av 10 i betyg. Jag tror inte att Jakob Eklund är speciellt stolt över den filmen idag.

Lykke är allt som Pillertrillaren inte var ? rapp, rolig, snyggt filmad och trovärdig. Om än lite skruvad här och var. Plus att jag misstänker att den innehåller ett hälsosamt ifrågasättande av läkemedelsindustrins roll i samhället. Men det är ännu för tidigt att säga säkert.

I vilket fall som helst ? jag ser fram emot nästa måndag och del 2.

Jag ser också fram emot att leda Läkemedelsvärlden under de kommande månaderna som tf chefredaktör. Hösten ser ut att bli spännande (som vanligt?) med nya läkemedel, nya strategier, nya apotek och annat på väg in. Häng med oss! Vi på redaktionen ska göra allt vi kan för att du ska få en fortsatt fullödig bevakning av det svenska läkemedelsområdet. Vad vill du läsa? Hör av dig till oss.