Arkivering

Det pratas mycket om värdebaserad prissättning i samband med prisförhandlingar mellan TLV och läkemedelsföretagen. Det är att börja i fel ända.

När ett nytt läkemedel ska introduceras vet vi egentligen väldigt lite om det. Och det vi vet kommer från kliniska prövningar, som är utomordentligt kontrollerade med en strikt utvald patientpopulation. Denna är egentligen inte alls representativ för befolkningen i allmänhet, utan utvald av företaget för att visa att läkemedlet har effekt. Men allt det där vet du redan…

Nej, mina tankar ligger istället hos patienterna som – i bästa fall – får använda det nya läkemedlet. Ofta är priset för de nya läkemedlen satt väldigt högt, vilket gör att landstingen blir livrädda att använda läkemedlen, hur bra de än är.

Därför måste samhället bli mycket bättre på att identifiera vilka och hur många patienter som ka komma i fråga för den aktuella behandlingen. Samhället måste också bli mycket bättre på att tala om för industrin vilka läkemedel man behöver. Och sen vara beredd att betala för det. Samhället måste bli en mycket bättre beställare helt enkelt.

Därför är det helt fel att prata värdebaserad prissättning, det är att börja i fel ända, när det istället är värdebaserad användning vi ska diskutera. Värde både för patienten och för samhället.

För att uppnå en värdebaserad användning måste vi reparera det svenska läkemedelssystemet som blivit alltför fragmenterat. Jag tänker då framför allt på att vi behöver:

• mycket bättre IT-system i vården, som kan identifiera rätt patienter för en behandling – och följa upp dem på ett mycket bättre sätt än vad som görs idag. Som en bonus får vi då också en automatiserad överföring av data till våra kvalitetsregister.
• mycket bättre samordning, både mellan kommuner och landsting, samt mellan våra myndigheter som arbetar med läkemedelsfrågor.
• få till öppna och publika system där information följer med från myndighet till myndighet under de olika processerna de ansvarar för, och att denna information följer med besluten som går ut till och påverkar sjukvården
• politiker som förstår att det inte behöver vara dåligt med en hög läkemedelskostnad i länet – om värdet är högre.

Jag vet att en del av detta redan är på gång – men det brådskar och kan inte vänta. Det är angeläget att få till eftersom här finns potential att både rätta till en del av den felanvändning av läkemedel som sker, och att fler patienter kan få tillgång till nya effektiva läkemedel. Då börjar vi komma i närheten av den potential som läkemedel har i samhället. Då pratar vi värdebaserad användning – till nytta för både samhälle och patienter. Fler patienter än idag.

Jag har, som förmodligen många andra, läst Maciej Zarembas bok "Patientens pris". Den tar ju upp en del mycket tragiska fall, men har också lyckats sprida diskussionen om vårdens resultat till nya kretsar.

Men jag är lite förvånad över en diskussion som mer eller mindre uteblivit. Den om överläkare Magnus Linds förslag till ny styrning av vården. Hans förslag går i stort sett ut på att fördela resurser lika till vårdenheter av samma typ utifrån befolkningsunderlag med så kallad pinnstatistik, för att fånga produktivitetsskillnader mellan vårdenheter.

Förslaget utgår från att rena budgetanslag gav olika utslag till olika vårdgivare och saknade möjlighet till jämförelser mellan vårdenheter, medan det nuvarandesystem med diagnosrelaterade grupper, DRG, och köp-sälj istället flyttar fokus från patienten till bokslutet. För en fullständig bild hoppas jag såklart att du läser boken istället, detta är bara några nyckelpunkter som jag uppfattat förslaget.

Hos mig väcks några frågor som behöver diskuteras med ett system som Magnus Lind föreslår. Jag vill förtydliga att ersättningssystemen idag generellt är blandade system med ersättning baserad på bland annat fasta anslag och prestation. Det skiljer sig dessutom mellan vårdnivåer och mellan landsting. Men frågorna jag har är fäljande: 

1. Om man utgår från grundtanken om lika rätt till hälsa (snarare än lika rätt till sjukvård) – hur kan man anpassa finansieringen utifrån demografiska skillnader och hälsodeterminanter i de aktuella befolkningarna? I förslaget nämns särskild tilldelning utifrån åldersfördelning och språksvårigheter och förmodligen behövs fler. I nuläget finns ofta anpassning för ex ålder och socioekonomi.
2. Hur ska man se på mindre vårdenheter, där overhead-kostnader slås ut på ett mindre befolkningsunderlag? Lika tilldelning riskerar öka avstånden till vårdgivare i glesbygd ytterligare, och missgynna småföretagande. Dagens system innehåller ibland en faktor för avstånd.
3. Kommer man med ett sådant system bort från problematiken att vårdgivare kan välja att prioritera lätta patienter före de med mer komplicerad sjukdomsbild? Det handlar också om patienter med komplikationer av exempelvis läkemedel, vilket inte alltid medför någon ny diagnos men däremot kan förlänga vårdtiden och öka resursförbrukningen. Samma problematik finns i flera ersättningsmodeller.
4. Vilken ”pinnstatistik” behövs för att följa upp kvalitet och effektivitet? Jag skulle gissa att man åtminstone behöver information om diagnoser, åtgärder och effekter. Vårdgivarna själva vill säkert registrera ytterligare produktionsmått. Registreringen riskerar att bli mindre komplett utan ekonomiska incitament, men jämförelserna mellan vårdgivare bör, som Magnus Lind skriver, driva på.

Jag har inget facit, men även med nuvarande styrning så anar jag att ansvariga inom hälso- och sjukvården skulle välkomna en professionsdriven diskussion om vilka faktorer som bör användas för att jämföra vård mellan enheter. I en sådan diskussion är det viktigt att även vi som arbetar med läkemedel deltar, eftersom läkemedel är den vanligaste interventionen i hälso- och sjukvård.

Ett bra diskussionsunderlag är SKLs nya Öppna jämförelser för läkemedelsbehandlingar. Även om man ska vara medvetenhet om att majoriteten av indikatorerna jämför processer och förskrivning snarare än faktiskt utfall av behandling.

Nice to meet you! När jag presenterar mig för folk så svarar de att de har sett mig på stan. Jag befinner mig i Förde med 13 tusen invånare, Sogn og Fjordane fylke i Norge. Om mina förförförfäder ifrån Futa Jallon- highlands i Guinee Conakry, skulle få veta att jag numera bor i en ännu massivare fjällmiljö, skulle de nog bli avundsjuka på mig. Här är fjällen snötäckta och alla fjordar gör det ännu häftigare. Det är vackert här!

No problem! Sjukdomarna är desamma. Vissa preparat har andra namn, men substanserna är desamma. Apoteksväsendet är principiellt lika, men ändå olika. Folken och språken är lika, men ändå så olika. Till min förvåning är norskan flera språk, med många sinsemellan olika dialekter. Människorna här talar nynorsk. Till skillnad från övriga Norge som skriver bokmål, dominerar nynorska även som skiftspråk här på Vestlandet. En person från mellanöstern jag träffat säger att hon ska flytta till Oslo, för att språket är lättare där. Ärligt talat, vet jag inte vad som är vad. Jag brukar inte bry mig om språkutmaningar, men två nya språk var utanför min beredskap.

Jag talar min speciella svenska dialekt och de svarar på norska. Jag märker att det ibland blir goddag yxskaft.  Det påminner mig om mina första år i Sverige på 70-talet men då kunde jag göra mig förstådd med hjälp av engelskan, som jag vägrar använda här. Mitt lilla norsk-svenska lexikon finns alltid i kavajens bröstficka. Jag måste ibland också använda mig av avancerade gissningar eftersom lexikonet är på bokmål.

Mina kollegor och de människor jag möter verkar inte ha några problem med att förstå mig. Eller är de bara artiga? Apoteket där jag arbetar är helt nytt, det öppnade 2 maj under min ledning. Sunnfjord apotek är det fjärde i stan och målet är att skapa lönsamhet omedelbart.

Jag är mycket imponerad av hur hälso- och sjukvården, inklusive apoteksväsendet, är integrerade här i Norge. Här finns ett helhetstänkande som jag saknar i Sverige. Patienterna är vana vid att förskrivarna samverkar med apoteken, genom att till exempel skicka recepten till patientens önskade apotek. Redan på andra dagen blev jag kontaktad av den medicinska chefen på Förde läkarcentral som ville erbjuda oss samma möjligheter som de andra apoteken.

Jag kommer att återkomma med flera tankar om mitt liv och arbete på Norges eller kanske världens (?), vackraste plats.
 

Har du hört talas om den kokta grodans princip? Det hade inte jag förrän i somras i Visby. Sedan dess har jag haft bilden av den kokta grodan på näthinnan.

Tänk dig en kastrull på spisen med en groda i vattnet. Grodan vänjer sig gradvis vid det allt varmare vattnet och när den livsfarliga kokpunkten närmar sig varken klarar eller hinner grodan  att lämna grytan. Den spricker och dör.

Den kokta grodan är ett försök till bildlik förklaring till hur det kan komma sig att en del misshandlade kvinnor stannar kvar hos en partner som slår.

Under årets Almedalsvecka hade Södersjukhuset ett semiarium om hur hälso- och sjukvården bemöter kvinnor som misshandlas fysiskt eller psykiskt. Dessa kvinnor har länge varit relativt osynliga i vården.trots att de söker vård oftare än andra, både på grund av själva misshandeln och för att våldet gör dem sjuka.

Vissa skador som blåmärken, skärsår och krossade käkben är mer eller mindre uppenbart orsakade av  grovt våld och då det är naturligt att misstänka att ett påstått fall i trappan  egentligen handlar om något annat.

Betydligt svårare är att se om patienter med ångest och depression,  mag- och tarmproblem, gynekologiska besvär och kronisk muskelsmärta, lever i en farlig våldsrelation. Dessa besvär är nämligen vanligare bland våldutsatta än bland andra. Långvarig akut stress orsakad av fysiskt eller psykisk misshandel kan leda till posttraumatisk stressyndrom.  Slutsatsen är att vårdpersonal måste våga fråga patienten.

Lotti Helström, överläkare och Marie Eriksson, kurator, arbetar på Akutmottagningen för våldtagna kvinnor vid Södersjukhuset. De berättade för oss seminariedeltagare att sju av tio vårdpersonal inte vet vad de ska göra när de misstänker att en kvinna har blivit utsatt för misshandel.  

20 kvinnor i Sverige dör varje år på grund av våld i nära relationer. Kanske hade några av dessa dödsfall kunnat undvikas om sjukvårdspersonal kunnat få en dialog med dessa?

År 2011 anmäldes 28 000 fall av misshandel mot kvinnor över 18 år. (Även män utsätts men betydligt vanligare är att kvinnor misshandlas av män.) Enligt den svenska studien Slagen dam av Eva Lundgren och Gun Heimer med flera,  söker var fjärde våldutsatt kvinna i Sverige vård efter en misshandel.

Det finns riktlinjer – för åtta år sedan kom SLL med  ett nationellt handlingsprogram.  Men Lotti Helström  och Marie Eriksson har ändå fått höra: ”Jag har inte tid att arbeta med våld”. För att öka kunskapen bland vårdpersonalen  och få till stånd praktisk förändring har Södersjukhuset infört FRID, ett program för att möta våldsutsatta kvinnor i vården.

F = Fråga: det tar bara tio sekunder
R = Resurser: hennes, mina,  till exempel kurator
I = Information:  inventera flyktplan, säkerhet, barn
D = Dokumentation: dokumentera allt

FRID beskrivs på ett åtgärdskort som personalen kan ha i fickan. Här framgår bland annat att släktingar eller sällskap till patienten aldrig ska tillåtas tolka. Auktoriserad tolk ska användas och sällskap hänvisas  i väntrummet. Man ska tala med patienten i enrum, och uppmuntra till polisanmälan. Och om barn finns med i bilden och de kan misstänkas fara illa, gäller anmälningsskyldighet enligt Socialstjänsttlagen.

Längst ned på kortet  står det:
Förmedla till patienten att det finns hjälpa att få. Hon är inte ensam. Skulden ligger inte hos henne. Och så det sista, så viktiga som sammanfattar allt:

Hon är inte värd att behandlas illa.

Det är en förväntan i luften. I föreläsningssalen trängs nästintill hundra studenter, väntar på upprop och kursintroduktion. Det är första dagen på terminen och ja, det känns lite som när man började skolan för många år sedan – kärt återseende av kursare efter ett långt sommaruppehåll, förväntan inför ett kommande år.

En vecka in på terminen känns sommaruppehållet  plötsligt avlägset. Dagarna fylls av basgruppsmöten, föreläsningar och seminarier, jag får ont i en axel av att släpa böcker genom BMCs korridorer. Det är tunga böcker och långa korridorer. Och som vanligt går jag ibland åt fel håll, lätt disträ som jag ibland kan vara.

Jag är alltså en vecka in på apotekarprogrammets termin sju. Programmets sista helt bundna termin. I vår vankas valbara kurser, nästa höst examensarbete och slutligen ett halvårs praktik. Jag får lite lätt ångest. Herregud, vad ska jag läsa? Vad vill jag bli? Ok, det verkar som att jag ska bli apotekare, men vilken slags apotekare?

Kanske inga livsavgörande val, kommer jag och en vän fram till när vi diskuterar vår långest, även om det känns så. Blandade känslor inför en kommande förändring har vi drabbats av, det är visst vanligt.

Jag har många gånger fått frågan om vad jag ska göra nu. Min tid som projektledare för Pharmada och arbetsmarknadsansvarig på kåren är över och överlämnad till min efterträdare. Jag har ett uppehåll från Friskis & Svettis där jag länge varit funktionär. Ja, vad gör man då när man är student och inte är engagerad för tillfället?  Plugga brukar jag svara. Och fika, umgås och träna. Kanske se på TV också, det har jag inte gjort på typ tre år.

Det känns rätt bra faktiskt, att kunna vila i att jag gjort mitt bästa i ett ämbete och i ett funktionärskap. Nu ska jag ”bara” vara heltidsstudent på apotekarprogrammet, ett program som sägs vara tufft och krävande. Det är fullt tillräckligt.
 

Samtidigt som krympande resurser läggs på klinisk utvärdering av nya läkemedel har växande sådana lagts på statistiska beskrivningar av läkemedelsområdet – tillbakablickar istället för framsyn. Det senaste tillskottet är Läkemedelsbehandling – jämförelser mellan landsting i Socialstyrelsens och SKLs serie Öppna jämförelser. Rapporten täcker läkemedelsinformation, äldres läkemedel, antibiotikaanvändning i öppen vård, läkemedelsbehandling vid psykisk ohälsa, hjärt- och strokesjukvård, osteoporos, reumatoid artrit (RA) och cancer. Ambitionen är välkommen även om resultaten i många fall är försedda med omfattande reservationer som gör analysen osäker.

Vissa resultat är tydliga. Kvinnor och män har i stort sett samma tillgång till läkemedel med hänsyn till sjukdomsförekomst. Ett oanalyserat faktum är kvinnors större förbrukning av sömn- och lugnande medel liksom att personer med eftergymnasial utbildning konsumerar dessa i lägre grad. Vissa brister inom läkemedelsanvändningen är förståss större än andra och vissa är lättare att åtgärda än andra.

Ibland är variationerna mellan landstingen små, som för medelantalet läkemedel hos äldre, antal utlämnade pencillin V recept och blodproppshämmande behandling efter hjärtinfarkt. Ibland är skillnaderna stora (tvåfaldiga) som för antal personer som regerbundet använder sömn- och lugnande medel, medel mot benskörhet, biologiska läkemedel vid RA och adjuvant cytostatikabehandling av kolonopererade. Inom en behandling är ett landsting bäst och inom en annan ett annat.

Avsikten med rapporten är att utgöra ett underlag för förbättringsarbeten i landstingen. Jag tror dock att effekten av att se hur man ligger till i landstingsligan är liten om förbättringen är förenad med kostnader men större om den är förbunden med besparingar, som till exempel färre läkemedel till äldre eller minskad antibiotikaanvändning. Det är inget framsteg att alla landsting har minskat sina läkemedelskostnader mellan 2011 och 2012 (balnd annat genom ökad generikaanvändning) samtidigt som patienter underbehandlas och undanhålls nya läkemedel.

För mig är resultaten som avser läkarnas läkemedelsinformation oacceptabla. Endast 60 procent av dem frågar om patienten använder andra läkemedel – ett resultat som försämrats mellan 2009 och 2011 (senaste mätningen). Än sämre var informationen om biverkningar. Endast 40 procent av patienterna upplevde att läkaren hade informerat om dessa – också en försämring sedan 2009. Avsaknaden av en balanserad information kan resultera i avbruten behandling på grund av biverkningar eller aldrig påbörjad sådan efter att patienten blivit skrämd av bipacksedlarnas många varningar.

Tyvärr har jag inga förhoppningar att Socialstyrelsen eller SKL vare sig ska ta läkarna i örat eller införa några morötter för att förbättra läkemedelsinformationen. Större tilltro har jag till allt mer aktiva patienter. Projektet Koll på läkemedel, som drivs av pensionärsorganisationerna och Apoteket AB är en isbrytare i sammanhanget.
 

Om en dryg månad presenterar Försäkringskassan en utredning kring sambanden mellan kvinnors sjukfrånvaro och det första barnets födelse. Utredningen är ett uppdrag från regeringen med syfte att bringa klarhet i varför kvinnors sjuktal ökar markant efter barnafödande. Upprinnelsen är en tidigare studie, där ett samband mellan första barnets födelse och en ökning av kvinnors sjukfrånvaro kunde identifieras.

Frågan om varför kvinnor är mer sjukskrivna än män är knappast ny. Kvinnors högre sjuktal har diskuterats och utretts ett antal gånger sedan den allmänna sjukförsäkringen infördes år 1955. Det man vet är att kvinnor, oftare än män, är sjukskrivna under psykiatriska och stressrelaterade diagnoser och att kvinnor med barn i förskole- och skolålder tycks särskilt drabbade. Ett antal hypoteser kring hur detta skall förstås har lanserats. Kvinnors dubbelarbete, kvinnors yrken och kvinnors större exponering för barnens sjukdomar är några av dem.

Den nya utredningen fokuserar explicit på tidpunkten kring första barnets födelse – en i det större sammanhanget ganska kort tidsperiod. Som historiker är det svårt att inte höja på ögonbrynen och fråga varför man inte i stället tittar bakåt? Kvinnor har inte alltid varit mer sjukskrivna än män. För att vara exakt går kvinnors sjuktal om männens 1980. Under åren mellan 1967 och 1979 är det männen som står för majoriteten av sjukskrivningarna. Hur skall man förstå detta? Kvinnor födde naturligtvis barn också under sjuttiotalet, ändå var de mindre sjukrivna då än nu.

Också under ”hemmafruns decennium”, femtiotalet, diskuterades kvinnors högre sjuktal. Alva Myrdal menade att kvinnors ”sämre yrkesmedvetande” var en bidragande faktor – kvinnorna visste att de i alla fall skulle gifta sig och bli hemmafruar, och valde därför att inte ta sin yrkesroll på allvar. Kvinnorna måste tänka om, lära sig att se på sitt yrkesliv på ett annat sätt, ansåg Myrdal.

Knappt ett årtionde senare kunde en grupp norska sociologer i tegelstensutredningen Kvinnors liv och arbete visa att idén om den kvinnliga sjukligheten till stora delar dolde en annan verklighet. Kvinnor var inte mer sjuka, däremot var anställda inom vissa yrkesområden med dåliga villkor och dåliga utvecklingsmöjligheter mer sjuka. Den svenska Låginkomstutredningen underströk slutsatsen: att vara fattig innebar ofta att du också var sjuk, och att du var kvinna. Vad var då det primära: kön, fattigdom eller dålig hälsa?

Mot den bakgrunden är det lätt att få en känsla av att dagens sjukskrivningsdebatt målat in sig i ett hörn. Kopplingen kvinna – sjukskriven tas så för given att andra faktorer glöms bort. Det kan vara en tillfällighet att kvinnors sjuktal låg under männens 1967-1979, alltså just den tid då könets relevans för sjukfrånvaron ifrågasattes.

Eller också har historien något viktigt att säga oss, om vi bara förmår att lyfta blicken.

Om du inte har hört talas om uttrycket ”quantified self” är du i gott sällskap; de flesta människor har inte en aning om vad det är eller går ut på. Det hade inte jag heller – tills för några månader sedan.

Quantified self, QS, skulle kunna översättas med självmätning och handlar helt enkelt om att kontinuerligt mäta och följa upp olika parametrar om sig själv. Ett enkelt exempel är att varje morgon ställa sig på vågen, skriva ner vikten och föra in det i en tabell eller graf. Eller en kvinna som vill bli gravid kan varje morgon ta tempen för att hitta dagen för ägglossning.

Quantified self inget nytt fenomen, självmätning har människor sysslat med länge. Redan på 1700-talet genom en av det moderna USAs grundare, Benjamin Franklin. Under lång tid förde han dagbok över 13 personliga dygder för att pressa sig mot moralisk perfektion. Det handlade om dygder såsom avhållsamhet, tystlåtenhet, ordning, beslutsamhet, sparsamhet, arbetsamhet, uppriktighet, rättfärdighet, måttlighet, renlighet, fridfullhet, kyskhet och ödmjukhet.

Varje dag noterade Franklin hur väl han uppfyllde dessa kriterier och i sin självbiografi skriver han (fritt översatt): ”Jag blev förvånad över att hitta mig själv så mycket fylligare av fel än jag hade föreställt mig, men jag hade tillfredsställelsen att se dem minska.”

Så varför bloggar jag om detta? För snart två år sedan skrev jag om den digitala revolutionen här i Läkemedelsvärlden. I sammanhanget är QS viktigt eftersom det är både en förutsättning för och en del av den digitala revolutionen. Utvecklingen av digital teknik med integrerade tjänster som finns på webben, i smarta telefoner och speciella prylar gör dessutom mätningen både roligare och enklare.

I förra veckan åt jag lunch med Sara Riggare, en svensk föregångare inom QS. För tio år sedan diagnosticerades hon med Parkinsons sjukdom. Sex gånger per dag tar hon sex olika receptbelagda läkemedel, i sex kombinationer med sex olika tidsintervaller.

För ungefär två år sedan kom hon i kontakt med QS och mäter idag en mängd parametrar om sig själv och sin sjukdom. Hon tar också hjälp av en app i sin smartphone för att komma ihåg att ta sina läkemedel på rätt sätt.

Och rätt sätt för henne är inte så som läkaren har bestämt. Hon experimenterar och testar, mäter, känner efter och följer upp. När vi träffades i förra veckan berättade hon att läkaren varje gång nyfiket frågar hur hon tar sina mediciner just nu. Sen skriver läkaren in det i journalen. Tvärtom hur det normalt går till i patient-läkar-relationen.

Och håll i er nu alla farmacevter – hon till och med delar en depot-tablett. Men det fungerar. För henne. Och Sara mår bättre idag i sin sjukdom än hon gjort tidigare. Som tur är har Sara en positivt inställd och intresserad neurolog som stöttar henne.
– Jag är övertygad om att jag skjuter upp tidpunkten när jag behöver gå över till dyrare läkemedel. Genom att göra så här sparar jag några hundratusen kronor om året till samhället, sa hon innan vi skildes åt i förra veckan.

Är du nyfiken på att lära mer om QS börjar på onsdag den 21 augusti konferensen Digital Health Days på Älvsjömässan i Stockholm. Gå dit och lyssna och inspireras av föreläsningar och workshops. Det ska jag.
 

På tröskeln till rötmånaden skrev två hen en artikel i SvD om två kroniker, som förlorat tillgång till det nedlagda apoteket i Lima och nu tillsammans med 1553 andra fått tre mil till närmaste apotek. Ett apoteksombud fanns dock kvar – oftast tillräckligt för kroniker. Vad journalisterna inte nämnde i artikeln var skälet till nedläggningen, nämligen att ortens vårdcentral tidigare lagts ned. Den vänsteremotionella larmjournalistiken är sällan heltäckande och dess utövare ovilliga att svara på mejl när den ifrågasätts. Det är min erfarenhet.

I en rapport från Myndigheten för tillväxtpolitisk utvärdering och analys (tidigare Glesbygdsverket) framgår att 127 000 personer i landet har mer än 20 minuter till närmaste apotek. Men andelen människor med låg eller mycket låg tillgänglighet till tätortsservice, inklusive apotek, har minskat som en följd av flykten från landsbygden. Genom att receptfria läkemedel efter avmonopoliseringen kan säljas i dagligvaruhandeln har kvarvarande glesbygdsbors tillgång till OTC-läkemedel förbättrats. Sammantaget inget alarmerande, anser jag.

TLV har nyligen utarbetat ett förslag till bidrag om maximalt 20 miljoner till 35 nedläggningshotade glesbygdsapotek, vilkas nedläggning skulle innebära mer än två mil till närmaste apotek för boende i området. Förslaget tar inte upp den framtida läkemedelsförsörjningen i ett större perspektiv.

Av den nämnda rapporten framgår att apoteksombuden sedan 1999 minskat med 226 stycken – hälften före och hälften efter avmonopoliseringen. Trots att många butiksägare anser att ersättningen till ombudsverksamheten är för låg förbigår TLV problemet i sitt förslag. Ombudsverksamheten har tillsammans med annan service som post, ATG och systemleveranser stor betydelse för lanthandelns överlevnad. Dess död är allvarligare än glesbygdsapotekens.

Inte heller behandlar förslaget hur nyetableringar i mindre lönsamma områden kan främjas eller hur den idag marginella distanshandeln med läkemedel kan fås att växa. Många läkemedel lämpar sig för sådan distribution. Vad bör apoteken göra för att denna handel skall växa och vad kan den offentliga sektorn bidra med?
 

Läser de senaste inläggen i kostdebatten. Forskare från Karolinska institutet och Göteborgs universitet kritiserar LCHF-dieten med hänvisning till stigande kolesterolvärden. Självklart blir det en stor debatt.

I vänstra ringhalvan har vi utmanaren som önskar att vi ska äta mer fett (vilket tydligen inte behöver betyda att man ska äta mer animaliska produkter, även om den uppfattningen verkar vara spridd) och närmast beskyller motståndarna för att vilja tvångsmata befolkningen med läsk och annat socker. Till höger hittar vi "regerande mästaren" som vill att vi ska äta mindre socker och fett (till exempel Livsmedelsverkets rekommendationer), och som i hemlighet tycks tro att utmanaren vill att vi ska frossa i tårta och chips.

På båda sidor hittar vi namnkunniga läkare och andra professionella som man borde kunna lita på. Idag känner väl dessutom alla minst en handfull vänner och bekanta som testat LCHF-kost, dieten följs enligt Demoskop av var fjärde svensk. Både resultaten och uppfattning om LCHF-kostens innehåll tycks variera. Under våren dök dessutom en nygammal bubblare upp igen –  svält tre dagar i veckan och lev längre. Även denna har ivriga förespråkare både hos allmänheten och bland de professionella.

Jag försöker hitta någon form av vetenskaplig grund för allt detta, men det visar sig vara svårt. Tittar först på SBUs rapporter där jag hittar en komplettering av en äldre rapport på tema 'Fetma – problem och åtgärder', men även kompletteringen är från 2004 så många studier lär ha kommit till sen dess. En snabb sökning på PubMed på nyckelord som övervikt och diet ger närmast oändligt antal träffar (39 000 träffar varav 6 500 systematiska litteraturöversikter). Tog fram två nyare översikter från BMJ: Den ena rapporterade att man kan nå viktnedgång genom att dra ner på sockerintaget medan den andra rapporterade att minskat fettintag kan leda till minskad vikt.

Själv blir jag efter vårens väl optimistiska odlingsplaner tvungen att avsluta sommaren med dieten ”härodlade” ärtor och bönor. Efter böngrytan sätter jag mig på altanen med en mer lättsam tidning. I Allt om vetenskaps senaste nummer (7-2013) ifrågasätts avsaknaden av spannmål i det som brukar omnämnas stenålderskost. DEtta utifrån fynd som visar att människor åt bröd redan för 30 000 år sedan (tydligen innan pilbågen började användas), och i Afrika åt man gräs redan för 105 000 år sedan.

Den gamla devisen lite av varje kanske inte är så dum trots allt?
 

Semester i sommarlandet. Ett paradis med allt det bästa den svenska landsbygden har att erbjuda; sjöar, skogar, ängar och betesdjur. I yngre dar kunde jag inte tåla att det fanns orm i paradiset. Jag smidde ondskefulla och kriminella planer på hur jag skulle bli av med den fridlysta huggormskolonin i det gamla stenröset vid växthuset: Spränga skiten i luften gick inte an för då skulle gammelmorfars bonsailiknande, heliga apel gå i bitar. Hälla tändvätska över ormgropen och tända på? Kanske bättre att söva dem med avgaser från bilen, en slang rätt ner i röset bara.

Men något hände när jag passerat livets krön, inte med huggormarna, men med mig. En solig sommardag satt jag lutad mot växthusväggen, barfota i sanden med smultronblad mellan tårna. Då kom den glidande i gräset bara ett par meter bort och det hände faktiskt ingenting alls med min puls. Jag minns att jag tänkte att ormen i paradiset är något jag måste lära mig leva med.

Sommarplågorna är fler och insikten täcker inte allt som rör sig. Just i år hade getingar byggt bo under taknocken på verktygsboden. Det är borta nu för en i släkten är allergisk mot sticken. Och så fästingarna. Vi handklipper en hektar och mönstrar varandras minsta veck och vrå varje kväll och familjens Östersjöseglare är äntligen vaccinerad mot TBE. Någon klamydia såg vi tack och lov inte till den här midsommaren heller men generellt är det säkert en av de mest spridda smittorna så här års.

Årets farligaste mikroorganism i Värmland är faktiskt mässlingviruset. Helt otippat dök de första fallen på över tio år upp när syrenerna stod i full blom. Spridningen är lokal och hittills urban; en pub i centralorten Karlstad ser ut att vara centrum för smittspridningen. Smittskyddsläkaren uppmanade befolkningen att vaccinera sig pronto och mottagningarna höll kvällsöppet.

Vid den senaste mässlingepidemin, förra årets utbrott i vaccinationsmotståndets starkaste fäste, Järna, smittades betydligt fler. Andelen vaccinerade i vissa områden har sjunkit till en farligt låg nivå där risken för epidemier bedöms överhängande av smittskyddsläkare.

När jag för några år sedan intervjuade Greta Forssell, då 94 år gammal, för Dagens Nyheter berättade hon om sina erfarenheter som barntandläkare i Göteborg på 1950-talet. Många av hennes små patienter hade blivit skadade för livet av följdsjukdomar som hjärnhinneinflammation och några dog.
– Jag förstår inte hur folk vågar låta bli att vaccinera sina barn nu när möjligheten finns, sa hon.

Sverige har länge varit en ö där vi har varit skyddade, mycket tack vare
att så gott som alla barn vaccinerats. Låt oss slippa epidemier av den magnitud som drabbade Italien för några år sedan: 24 000 insjuknade, flera barn dog och ett hundratal drabbades av svåra följdsjukdomar.

Där går gränsen för min fredliga samexistens med fienden: Huggormar – Ja. Mässlingvirus – Nej.