Arkivering

Utmaningarna i framtidens vård är flera och komplexa. Vi står inför en åldrande befolkning, skenande vårdkostnader, svårigheter att uppnå jämlik vård och att även i framtiden kunna tillhandahålla nya behandlingar till våra patienter. Ser man specifikt till läkemedelsområdet så handlar debatten ofta om kostnader och problem att hantera de nya dyra läkemedlen inom ramen för landstingens läkemedelsbudgetar.

Hur man kan optimera nyttan av läkemedel lyfts inte lika ofta.

Läkemedel är ofta en viktig del i både de avancerade högspecialiserade behandlingarna och inom egenvården – något som vi mer eller mindre tar för självklart. Tittar vi i backspegeln så har utvecklingen varit enorm. Vi har många exempel på viktiga milstolpar, till exempel antibiotika, Salazopyrin vid ulcerös colit, protonpunphämmare vid behandling av olika former av magsår, TNF-alfa hämmarna vid remartoid artit, immunmodulatorer vid cancerbehandling, och individanpassade behandlingar vid till exempel bröstcancer.

Vi kan även notera att Sverige haft en avgörande roll i utvecklingen av flertalet av dessa läkemedel. Idag ser vi tillgången till dessa läkemedel som en självklarhet, och det kan nästan vara svårt att ens tänka sig att de inte skulle finnas.

För visst betyder det mycket att vi har tillgång till dessa både äldre och nyare läkemedel? Tänk om de inte skulle finnas.

Under de senaste åren har vi tvingats börja tänka tanken att inte ha tillgång till verksamma antibiotika. Det är en skrämmande tanke. Det är svårt att värdera hur mycket nytta fungerande antibiotika tillför, men vi är nog alla överens om att det betyder väldigt mycket. Detsamma kommer att gälla för en stor del av framtidens läkemedel. För även om vi genom ökad fokus på friskvård kan förhindra eller senarelägga sjukdomsdebuter så kommer behovet av nya läkemedel att vara stort.

Därför måste vi satsa på forskning både inom utveckling av nya läkemedel och införa en mer systematisk uppföljning och utvärdering av läkemedel för att få en samlad kunskap och därmed optimera nyttan av nya och befintliga läkemedel. För förväntningarna är högt ställda på framtidens läkemedel, både vad gäller effekt, säkerhet och tillgänglighet. De investeringar vi gör idag i forskning och systematisk uppföljning av ”real word data”, kommer att göra det möjligt att optimera användningen av nya och gamla läkemedel, och göra att vi om 20-30 år har tillgång till nya läkemedel som vi kommer att se som helt självklara då. Förhoppningsvis är välfungerande antibiotika ett av dessa.

Jag heter Andrea Bengtsson och har precis tagit examen från apotekarprogrammet vid Uppsala universitet. Under hösten kommer jag att gästblogga här på Läkemedelsvärlden.se och dela med mig av tankar och funderingar som nyutexaminerad farmacevt på apotek.

Något som slog mig redan under praktiken var den bristande kommunikationen mellan oss ute på apoteken och resten av vården. Vi farmaceuter är den sista länken i vårdkedjan, men på något sätt har vi kommit på avvägar från något som borde vara en sammanhållen och stark enhet. Det här innebär problem för oss och för läkarna, men framför allt för patienterna. För att få ett fungerande vårdsystem måste vi ha patienternas tillit från början till slut. Hur ska vi kunna lyckas med det om vi inte har en fungerade dialog mellan farmacevt och läkare?

Hur kan vi då ändra på detta? För mig som nyutexaminerad är läkaren en främling. Under mina fem år på apotekarprogrammet har jag inte en enda mött på en läkarstudent, förutom möjligtvis ute i dimman på någon nation. Redan här skapas ett problem. För att en trygg relation ska uppstå mellan farmacevter och läkare borde vi lära oss att samarbeta och ha en dialog redan under utbildningstiden.

Både apotekare och receptarier läser flera terapikurser där vi lär oss om vårt ansvar för att säkra patientens läkemedelsanvändning. Vi lär oss även hur vi ska föra en dialog med kunden för att på bästa sätt förmedla rätt information. Något som däremot lyser med sin frånvaro är dialogen med personen på andra sidan om receptet. Redan första kursen på apotekarprogrammet får vi diskutera patientfall med varandra. Möjligheten återkommer under termin sju då vi läser farmakoterapi. Under något av dessa seminarium hade det varit mycket utvecklande att träffa en läkarstudent för att diskutera och skapa en relation som ger trygghet senare i arbetslivet.

I vårt vårdsystem har en klyfta växt fram, en klyfta som separerar sista länken i vårdkedjan från resten. Hur ska vi kunna känna tillit för någon vi aldrig fått diskutera och utbyta kunskap med?

Precis som vilket annat starkt team som helst måste vi använda varandras starka sidor och komplettera varandras svagheter för att kunna utveckla en bättre och mer patientsäker miljö där patienterna får den hjälp de behöver. En kedja är inte starkare än sin svagaste länk och det är upp till oss alla att se till att den håller.

Apotekssverige har ett komplicerat IT-läge som förutom att det kräver upplärningstid för de anställda knäcker apoteksentreprenörer, är helt beroende av apoteksaktörers betalningsvilja för IT-utveckling och fordrar extrem vaksamhet från IT-myndighet.

I den bästa av världar hade Sverige utvecklat ett dugligt receptexpeditionssystem långt innan omregleringen av apoteksmarknaden. Detta för att bland annat säkra en fortsatt bra utveckling inom farmaci och läkemedelshantering, med ökad patientsäkerhet som resultat. Istället möttes alla som ville in på den nya marknaden av ett onödigt komplicerat IT-projekt. IT-stödet ATS som tjänat farmacevter i nästan 20 år ansågs skrotfärdigt och skulle gå i graven. Därmed försvann många viktiga stödfunktioner för farmacevter, som MOD (muntlig omsorg i dialog), hantering av dos- och licensläkemedel, interaktionskontroll… Ja, listan är lång, och omfattar en hel del som Apotekens Service AB var tvungna att utveckla för att överbrygga ojämlikheten på apoteksmarknaden.

Hux flux hade farmacevter som ville byta arbetsgivare fyra olika receptexpeditionssystem som utvecklats på rekordtid att välja emellan. Systemen var, jämfört med ATS, extremt långsamma, med sämre funktionalitet och prestanda. För nya entreprenörer som ville starta apotek, utöver de statliga företagen och klusterköparna, gällde att antingen betala cirka en miljon kronor om året för att använda den skrotfärdiga ATS eller att utveckla egna receptexpeditionssystem. Jag kan vittna om att flera av de som valde det senare alternativet ganska snart stupade och lämnade marknaden illa kvickt med stora ekonomiska och – inte minst – prestigeförluster.

Framtiden för IT-systemen för receptexpedition är äventyrlig och oförutsägbar eftersom de nödvändiga uppgraderingarna i framtiden kommer att vara helt beroende av apoteksaktörers betalningsvilja till systemutvecklare. Infrastrukturmyndigheten i Sverige måste därför vara vaksam så att farmaceuter kan få de bästa IT-stöden för att utföra patientsäker expedition oavsett apoteksaktör.

Utifrån mina erfarenheter skulle jag vilja se en utvecklig mot ett nationellt receptexpeditionsstöd. Jag vill därför slå ett slag för FarmaPro, ett IT-system som används av samtliga aktörer på den norska apoteksmarknaden. FarmaPro har utvecklats under 15 år och kallas för en ”decentraliserad lösning med möjligheter för central styrning”. Med det syftar man på en modern plattform med stödfunktioner för användarna: apoteksanställda, apoteksaktör och myndigheter. Programmet innehåller funktioner för att bland annat säkra en högkvalitativ receptexpedition, fakturering till patienter/kunder och myndigheter, och rapportering av data till myndigheter. FarmaPro används även av flera andra professioner inom hälso- och sjukvården inklusive sjukhusfarmacevter.

Ett system som FarmaPro skulle bidra till enhetlighet med högkvalitativ receptexpedition och är i mitt tycke att föredra framför nuvarande IT-äventyr.

Vården idag ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Olika insatser ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Vårdskador, samt händelser som kunde ha orsakat vårdskador, ska utredas för att identifiera bakomliggande faktorer och ge underlag för att undvika liknande framtida händelser.

Detta gäller även för apotekspersonal.

Trots formuleringarna i lagstiftningen når inte hälso- och sjukvården hela vägen fram varje gång. För några år sedan visade en utredning från Socialstyrelsen, om väntetider i vården, att för multisjuka äldre är (den dåliga) koordineringen av insatser ett större problem än väntetiderna.

Det finns som tur är förslag på hur vården ska kunna öka samordningen mellan vårdgivare och förbättra uppföljningen. Läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser hjälper till att hålla ordning på läkemedlen. Coacher och aktiv hälsostyrning samordnar vårdkontakterna för multisjuka äldre och andra med komplexa vårdbehov. Rehabkoordinatorer koordinerar rehabilitering och sjukskrivningar för att underlätta återgången i arbete. Detta är bara några exempel.

Sedan några år tillbaka finns också ett begrepp som jag upplever ligger mycket nära de budskap man får från lagstiftningen: Personcentrerad vård. Personcentrerad istället för patientcentrerad.

Personcentrerad för att patienten är en delaktig partner i vården och vårdgivare tillsammans med patient planerar behandlingen utifrån patientens egna förutsättningar och behov. Patientcentrerad vård brukar istället beskrivas utifrån att vårdgivare ska ha fokus på och samverka runt patienten snarare än runt den specifika sjukdomen.

Jag tänker själv att skillnaden liknar den mellan adherence och compliance: adherence som följsamhet till en gemensamt valt behandling och compliance som följsamhet till rekommenderad behandling.

Vid Göteborgs universitet finns det till och med ett centrum för forskning om personcentrerad vård, Europas enda. Sjukdomarna och tillstånden som beforskas från centrumet är många. Vem vet, kanske nästa projekt blir att testa nyttan av personcentrerad vård på apotek? Eller av farmaceuter som är delaktiga i den personcentrerade vården inom övrig hälso- och sjukvård?

Jag ringer upp ett företag som säljer ett kosttillskott som påstås lindra och bota stress. Jag frågar vad de har för studier för att backa upp sina påståenden. Det är tyst en lång stund i luren innan kvinnan säger:
– Hur menar du?
– Jo, jag undrar om ni har några vetenskapliga studier som visar att ert preparat har de positiva effekter som ni påstår i er marknadsföring? svarar jag.
Tyst igen.
– Det är bättre att du pratar med en kille som kan det här. Men han reser väldigt mycket och kan vara svår att få tag på. Jag tar dina uppgifter och ber honom återkomma till dig, svarar kvinnan.

Killen hör först inte av sig, trots att jag både ringer och mailar för att påminna. Till slut kom det faktiskt ett mail från företaget, med vad de kallade referenser. Någon studie på ett enstaka ingående ämne, korta studier på få deltagare, en djurstudie. Ingen publicerad studie specifikt på deras produkt. Ett intyg från ett institut i Ungern, oklart vad det intygade.
I mailet stod också: ”Vi vet att detta fungerar för det är så många kunder som hör av sig och berättar att de blir hjälpta.” När jag i mitt svar ber att få kontaktinformation till dessa, kommer det aldrig något svar från företaget.

Detta exempel är en mix av flera kontakter jag haft med olika företag som säljer kosttillskott som marknadsförs som mirakelkurer. Eftersom jag arbetat med tidningen Reumatikervärlden i ett och ett halvt år är flera av dem för att behandla artros, bland annat Artro Flex och Finitro. Det finns viss, svag dokumentation som visar att vissa kosttillskott kan ha en liten effekt vid artros, framför allt på smärta. Men det är inget som är visat på gruppnivå. Det är enstaka människor som upplever mindre smärta.

Många företag som säljer kosttillskott sköter sig bra, det är ett litet antal som svärtar ner hela branschen. Dessa företag kan ganska lugnt fortsätta sin verksamhet. De riskerar på sin höjd böter för överdriven marknadsföring. Via internet kan ett holländskt företag sälja Artro Flex hyfsat riskfritt över hela Europa, med löften om bot och lindring till miljoner människor, där bara en handfull blir hjälpta.

Glukosamin, hyaluronsyra, MSM, kollagen och kolloidalt silver är alla substanser som marknadsförs på liknande sätt, med grundlösa påståenden till förtvivlade människor som ofta provat allt och inte blir hjälpta.

Jag vet att det egentligen inte krävs publicerade studier för kosttillskott och det vi i dagligt tal kallar ”naturmedel”, men jag tycker att våra myndigheter bör tänka om kring detta. För det fungerar inte bra. Alltför många människor luras att köpa bluffpiller av oseriösa företag. Våra myndigheter, framför allt Läkemedelsverket, måsta agera snabbare och tuffare mot dessa skojare. Samtidigt måste politikerna ge ett tydligare mandat till inblandade myndigheter så att dessa kan agera tuffare och snabbare.

Och alla vi andra, vad kan vi göra? Börja med att läs de tolv tipsen i ”A rough guide to spotting bad science” för att enkelt och snabbt avslöja skojarna och deras så kallade forskning. Det handlar bland annat om sensationella rubriker, att resultaten misstolkas, att slutsatserna inte har stöd i resultaten, att grupperna är få små och studierna för korta. Det är dags att sätta stopp för skojarna som skor sig på dålig forskning och överdrivna budskap.

Mitt i sommarstiltjen skrek kvällstidningen ut ”fick fel medicin på apotek – hamnade på sjukhus”. Istället för att få furosemid som receptet gällde fick kunden glibenklamid på apoteket. Efter att ha tagit glibenklamid ett tag så mådde kunden illa, benen svullnade och ett besök på akuten ledde till fem veckors vårdtid.

Reaktionerna lät inte vänta sig. Felen beskrevs: Hårdvara (kassascannrar som inte fungerar), läkemedelsburkar som liknar varandra (utbytet) samt den mänskliga faktorn (farmaceuten). Självrannsakan på apotek, beklagande, översyn.

Min fundering fokuserar på det i mina ögon mest uppenbara systemfelet. Vi har byggt upp ett system för expedition och egenadministrering av receptbelagda läkemedel i hemmet som nästan helt har frikopplats från patienten, som är den som skall hämta ut läkemedlen och ta dem. Utbyte på apotek är bra och sparar mycket pengar till samhället, vården och patienterna själva. Men hur vi utformat utbytessystemet och hur det fungerar i praktiken är en annan sak.

När patienten saknar ett namn, ”en etikett”, på sin läkemedelsbehandling då lever vi inte upp till hälso- och sjukvårdslagens krav på patientmedverkan. När patienten saknar ett namn som knyter ihop läkarens ordination med apotekens expedition av samma läkemedel men ett annat namn och nytt utseende på både burk och tablett – då kan patienten inte ta ett eget ansvar för sin läkemedelsbehandling. När vare sig apotek eller vård har en aktuell samlad läkemedelslista, hur ska då patienten kunna klara av behandlingen?

När patienten inte kan ta eget ansvar för sin läkemedelsbehandling då har vi tappat bort huvudpersonen – den allting handlar om. Varför ser vi inte detta? Varför handlar debatten inte om hur vi stärker patienten, utan istället om skilda yrkesgruppers roller och arbetssätt och detaljer i regelverk? Varför lyfter vi inte detta gemensamt?

I dagarna går remisstiden ut för slutbetänkandet av Läkemedels- och apoteksutredningen. En utredning som tillsattes i juni 2011 för att göra en översyn av vissa frågor som rör prissättning, tillgänglighet och marknadsförutsättningar inom läkemedels- och apoteksområdet. Vid fem tillfällen från september 2011 till augusti 2014 har den fått tilläggsdirektiv i form av utökade delar och/eller längre utredningstider. Utredningen har under dessa år tittat på prissättning av originalläkemedel utan generisk konkurrens, maskinell dosdispensering, ägandet i Apoteket Farmaci, särläkemedel, djurläkemedel, hanteringen och prissättningen av licensläkemedel, extempore-läkemedel och smittskyddsläkemedel, sett över behovet av att definiera vilka läkemedel som kan ingå i läkemedelsförmånerna, överväga om miljöaspekter bör beaktas vid subventionsbeslut, lämna förslag på hur en obligatorisk läkemedelsförsäkring ska utformas inom förmånerna samt se över leverans- och tillhandahållandeskyldigheten när det gäller förordnade läkemedel och varor.

Väldigt lite i denna utredning har, trots namnet, berört vilken apotekens roll är i vårdkedjan. En roll som borde vara självklar när läkemedel är den valda behandlingen. En behandling som patienten till stor del ansvarar själv för att den genomförs. Det sista ledet som patienten träffar är apoteken och därför ter det sig självklart att dessa är en del av vårdkedjan. Läkemedel är inte bara en vara utan en behandling som används inom vården för att förebygga, lindra eller bota sjukdom eller symptom. En del av de frågor som lyfts i Läkemedels- och apoteksutredningen har rättats till under vägen men man har ännu inte gjort det viktigaste: att titta på förutsättningarna för att apoteken ska vara en del av vården.

Om en ny utredning ska tillsättas bör fokus vara på just detta. Hur denna del av vårdkedjan utnyttjas och utvecklas bäst när läkemedel är den valda behandlingen? Hur arbetar de olika professionerna i vårdkedjan tillsammans för ett bra resultat kring behandlingsformen läkemedel? Hur sker kommunikationen mellan apotek och övriga delar som vi idag kallar sluten, öppen och kommunal vård? Vilka flöden i denna kedja ger det mest optimala resultatet för individ och samhälle? Det är dessa frågor en ny utredning behöver sätta fokus på för att Sveriges befolkning ska få en läkemedelsbehandling i världsklass.

Jag har nu knappt en månad kvar av min apotekspraktik vilket innebär att jag inom kort är färdigutbildad och klar legitimerad apotekare. Fem års studier är till ända och jag ska gå från skolbänk till arbetsliv, från att ha klasskamrater till kollegor, från CSN till min första lön. Detta innebär således även att jag kommer ha mina första riktiga arbetsintervjuer där jag kommer behöva övertyga chefer och framtida kollegor om att just jag är mest rustad för en viss tjänst eller uppdrag.

Hur skiljer man sig då från mängden och vad sticker ut? För vi har ju ändå i grund och botten samma utbildning. Jag tror personligen mycket handlar om engagemang och intressen inom andra områden än just grundutbildningen.

När jag började studera för snart fem år sedan blev jag i princip från dag ett uppmanad att engagera mig på sidan av studierna. Redan engagerade studenter drog i en åt olika håll; det fanns kårer, nationer, ideella studentorganisationer, studieråd och fackförbund. Engagemang, tänkte jag, det är nog inget för mig. I gymnasiet var det absolut viktigast att få så bra betyg som möjligt, för att på så vis maximerade sina chanser att komma in på den utbildningen man ville. Jag hade dessutom aldrig varit en person som varit delaktig i elevråd eller intresseorganisationer. Nej, jag var lärd att det viktigaste var att göra så bra ifrån sig som möjligt i skolan.

Nu slumpade det dock sig så att jag under min fjärde termin fick möjlighet att åka på en internationell studentkongress till Istanbul. Jag vägde länge och väl fördelarna av att träffa farmacistuderande från hela Europa och lära mig om den senaste forskningen inom området, mot riskerna av att missa en vecka i skolan och därmed äventyra en tenta. Jag valde i slutänden att ta chansen och åkte. Väl på plats fick jag upp ögonen för hur olika farmaciutbildningarna tedde sig mellan olika europeiska länder, vilken yrkesstolthet som verkade finnas hos de andra studenterna samt vilken enorm gemenskap som fanns oavsett nationalitet, något jag aldrig fått uppleva i Uppsala. Efter kongressen beslutade jag mig därför för att det så äntligen var dags för mig att engagera mig. Jag blev ordförande för den svenska studentorganisationen som samordnar alla farmacikårer i Sverige samt verkar mot alla internationella studentorganisationer.

Nu när jag ser tillbaka på min studietid måste jag säga att mitt engagemang på sidan av studierna har lärt mig nästan lika mycket som studierna i sig. Jag har genom detta blivit mer rustad för ett arbetsliv där man måste prioritera och planera sina arbetssysslor. Jag lärde mig studera smart och effektivt eftersom mitt engagemang krävde sin beskärda del av dygnets timmar. Att kunna rabbla hundratals läkemedelssubstanser och därtill måla upp deras molekylformel är ju användbart för en relativt liten andel apotekare efter avslutade studier. Men att lära sig prata avslappnat inför okänd publik, skriva debattartiklar och sitta i en styrelse är något som i alla fall jag tror är väldigt användbart. Ingen arbetsgivare inom vår bransch kommer, så vitt jag vet, lägga speciellt mycket tyngd bakom våra betyg. Ett genuint och passionerat engagemang vid sidan av studierna är i alla fall något jag själv hade värderat högt som arbetsgivare.

Med facit i hand påverkades dessutom inte mitt studieresultat det minsta av mitt engagemang. Däremot har den erfarenhet och det självförtroende jag fått i och med detta varit något utbildningen, som den ser ut idag, aldrig kunnat ge mig.

Läkemedel kan göra nytta men kan också skada. Balansen är positiv om läkemedel används som avsett men risken för skada kan snabbt ta överhanden vid felaktig användning. Var och hur läkemedel säljs påverkar antagligen hur allmänheten uppfattar dem.

Ett politiskt beslut togs i samband med omregleringen som innebar att vissa receptfria läkemedel nu får säljas utanför apotek respektive vid apoteksombud. Självklart har tillgängligheten till dessa varor därför ökat vilket många ser som positivt.

Jag kan dock inte frigöra mig från tanken att vi fick något annat än tillgänglighet på köpet. När läkemedel säljs (precis som andra varor) på bensinstationer och kiosker istället för på apotek (precis som andra varor) så kan det hända att läkemedel uppfattas som (just precis) andra varor och inte som de potenta läkemedel de är.

Det är dock ett beslut som fattats och som vi får acceptera. Det jag inte förstår är varför beslutsfattarna inte ställer likartade krav på alla försäljningsställen. Varför ställs inte krav på tillgång till farmaceutisk rådgivning oavsett var de receptfria läkemedlen säljs? Varför ska jag få tjäna pengar på att sälja till exempel ibuprofen och naproxen i min butik utan att behöva lägga resurser på kompetent rådgivning?

Det hade varit så enkelt att ställa krav på att alla som vill tjäna pengar, eller få större kundströmmar, genom att sälja receptfria läkemedel utanför apotek måste dela på det ekonomiska ansvaret för farmaceutisk rådgivning kring receptfria läkemedel per telefon. Den skulle finnas tillgänglig 24 timmar om dygnet, alla veckans dagar, och med telefonnummer tydligt skyltat på alla försäljningsställen.

Jo, Läkemedelsverket ansvarar för läkemedelsupplysningen men den är bara tillgänglig på vardagar klockan 8-20. Varför ska för övrigt den skattefinansierade verksamheten belastas med frågeställningar som uppkommer för att en näringsidkare väljer att sälja läkemedel i sin butik? Och varför ska jag som kund inte kunna få kompetent rådgivning vid köp av receptfria läkemedel bara för att det är kväll eller natt?

Läkemedel är inte vilken vara som helst.