Om att fördela resurser efter pinnar

Jag har, som förmodligen många andra, läst Maciej Zarembas bok "Patientens pris". Den tar ju upp en del mycket tragiska fall, men har också lyckats sprida diskussionen om vårdens resultat till nya kretsar.

Men jag är lite förvånad över en diskussion som mer eller mindre uteblivit. Den om överläkare Magnus Linds förslag till ny styrning av vården. Hans förslag går i stort sett ut på att fördela resurser lika till vårdenheter av samma typ utifrån befolkningsunderlag med så kallad pinnstatistik, för att fånga produktivitetsskillnader mellan vårdenheter.

Förslaget utgår från att rena budgetanslag gav olika utslag till olika vårdgivare och saknade möjlighet till jämförelser mellan vårdenheter, medan det nuvarandesystem med diagnosrelaterade grupper, DRG, och köp-sälj istället flyttar fokus från patienten till bokslutet. För en fullständig bild hoppas jag såklart att du läser boken istället, detta är bara några nyckelpunkter som jag uppfattat förslaget.

Hos mig väcks några frågor som behöver diskuteras med ett system som Magnus Lind föreslår. Jag vill förtydliga att ersättningssystemen idag generellt är blandade system med ersättning baserad på bland annat fasta anslag och prestation. Det skiljer sig dessutom mellan vårdnivåer och mellan landsting. Men frågorna jag har är fäljande: 

1. Om man utgår från grundtanken om lika rätt till hälsa (snarare än lika rätt till sjukvård) – hur kan man anpassa finansieringen utifrån demografiska skillnader och hälsodeterminanter i de aktuella befolkningarna? I förslaget nämns särskild tilldelning utifrån åldersfördelning och språksvårigheter och förmodligen behövs fler. I nuläget finns ofta anpassning för ex ålder och socioekonomi.
2. Hur ska man se på mindre vårdenheter, där overhead-kostnader slås ut på ett mindre befolkningsunderlag? Lika tilldelning riskerar öka avstånden till vårdgivare i glesbygd ytterligare, och missgynna småföretagande. Dagens system innehåller ibland en faktor för avstånd.
3. Kommer man med ett sådant system bort från problematiken att vårdgivare kan välja att prioritera lätta patienter före de med mer komplicerad sjukdomsbild? Det handlar också om patienter med komplikationer av exempelvis läkemedel, vilket inte alltid medför någon ny diagnos men däremot kan förlänga vårdtiden och öka resursförbrukningen. Samma problematik finns i flera ersättningsmodeller.
4. Vilken ”pinnstatistik” behövs för att följa upp kvalitet och effektivitet? Jag skulle gissa att man åtminstone behöver information om diagnoser, åtgärder och effekter. Vårdgivarna själva vill säkert registrera ytterligare produktionsmått. Registreringen riskerar att bli mindre komplett utan ekonomiska incitament, men jämförelserna mellan vårdgivare bör, som Magnus Lind skriver, driva på.

Jag har inget facit, men även med nuvarande styrning så anar jag att ansvariga inom hälso- och sjukvården skulle välkomna en professionsdriven diskussion om vilka faktorer som bör användas för att jämföra vård mellan enheter. I en sådan diskussion är det viktigt att även vi som arbetar med läkemedel deltar, eftersom läkemedel är den vanligaste interventionen i hälso- och sjukvård.

Ett bra diskussionsunderlag är SKLs nya Öppna jämförelser för läkemedelsbehandlingar. Även om man ska vara medvetenhet om att majoriteten av indikatorerna jämför processer och förskrivning snarare än faktiskt utfall av behandling.