Hälso- och sjukvårdens målkonflikter

Socialstyrelsens hälso- och sjukvårdsrapport för 2009 är en tung lunta
på 450 sidor. Det största felet med rapporten är att den inte
tillräckligt diskuterar målkonflikter.

Hälso- och sjukvårdens portalparagraf, som trädde ikraft 1982, med målet om vård på lika villkor innebär motsägelser när den skall förvekligas utanför talarstolarnas retorik. Det står klart efter läsning av kapitlet God vård ? vård på lika villkor ? hur jämlik är vården? Redan begreppet vårdbehov konstateras i rapporten vara svårtolkat, men ingen vidare diskussion förs om detta centrala begrepp.

Ekonomiska skillnader existerar som bekant i befolkningen. Det råder politisk oenighet i hur hög grad dessa (via löner, skatter och bidrag) skall utjämnas. De manifesteras på många plan: boende, matvanor, semester, hälsa, skola med mera. Det finns en grundläggande konflikt mellan att behandla alla lika och att hjälpa dem som har det svårast mest.

Rapporten konstaterar att lågutbildade i högre grad söker för sjukhusvård som skulle kunnat behandlas i primärvården. Jag är inte förvånad över att de med högre utbildning klarar förebyggande och egenvård bättre. Det är just en konsekvens av utbildning.

Det vi däremot aldrig skall acceptera är att vissa befolkningsgrupper får sämre bemötande och vård, med eller utan läkemedel. Hälso- och sjukvårdens personal måste vara observant på att inte gynna personkopior av sig själva. Samtidigt uppstår en konflikt mellan målen om ökat patientinflytande och vård på lika villkor. Patienter har utifrån tid, kunskaper och ekonomi olika förutsättningar att delta och utöva makt.

Om jag begränsar mig till läkemedelsbehandling framstår allt mer ett mål vara att gå från ?one size fit all? till mer individualiserad behandling. Det målet innebär också potentiella konflikter. Utvecklingen kommer att innebära att endast personer med viss genuppsättning och i förlängningen även andra egenskaper får del av en behandling. Det går inte att komma undan den orättvisan med att det är lika villkor för alla som har genuppsättningen. Genom subgruppering kan man i så fall säga att lika villkor även gäller för missgynnade på andra områden.

Rapporten uppmärksammar olika villkor i tillgången på vårdinsatser. Jag saknar en diskussion om målet lika villkor visavi det lokala självbestämmandet i kommuner och landsting. Vissa kommuner satsar på idrottshallar andra på äldreomsorg. Landsting bedömer värdet av nya cancerläkemedel olika och stora lokala variationer förekommer inom många områden, t.ex. taxor, matpriser, undervisning, arbetslöshet. Olikheter är en del i all utveckling och det viktigaste är att de redovisas så att medborgarna kan agera och rösta för alternativ.

Om sjukvården, liksom länge skolan, sätter jämlikheten i centrum kommer andra mål att bli lidande. I skolan gick det ut över kunskaperna, i sjukvården går det ut över behandlingsresultaten. Sjukvårdens primära uppgift måste vara att de som söker sig dit blir botade eller lindrade så fort som möjligt. Endast för diabetesvården anges i rapporten uppnådda resultat relaterade till behandlingsmål. Är nedgången i klinisk forskning orsakad av att andra mål inom hälso- och sjukvården blivit centrala?

Att alla medborgare skall ha rätt till vård på lika villkor är ett mål, som lätt kringgås. En alternativ formulering är att alla skall få ändamålsenlig vård, dvs tillfriskna så fort som möjligt efter egna förutsättningar. Är det hälso- och sjukvårdens eller den enskildes ansvar att rökare oftare dör i lunginflammation och feta i hjärt-kärlsjukdomar, trots omfattande informationsinsatser?