På Läkemedelsriksdagen nyligen diskuterades värdet av ett barns liv. En fråga utan svar men ändå något som beslutsfattare ibland måste fundera över. En fråga var hur mycket ett läkemedel till ett barn får kosta?
Niklas Hedberg, chef för avdelningen för nya läkemedel på TLV, berättade att de får indikationer på att gemene man värderar barns liv högt. Att om vi levt i en direktdemokrati skulle vi vid en folkomröstning sagt ja till att barnens hälsa är mer värd än äldres, att den skulle få kosta mer och deras läkemedel skulle subventioneras i högre utsträckning. Men, sade han sedan, så går det inte till. Att ta med kronologisk ålder vid en subventionsbedömning tillåts inte av lagen.
Med detta, för mig personligen lugnande besked, i färskt minne blev jag förvånad av artikeln om Zytiga i Svenska Dagbladet häromdagen. Enligt den gäller tydligen det motsatta för äldre. Artikeln handlade om underlaget som TLV använt när de fattade beslut om att läkemedlet Zytiga mot prostatacancer inte skulle subventioneras. Av underlaget framgår att den aktuella åldergrupen, i snitt 69 år, ger ökade kostnader för samhället om de överlever eftersom de inte längre är produktiva. Kronologisk ålder verkade plötsligt spela roll.
Kort efter artikeln i SvD gick TLV ut och förklarade sig. Allas liv, även pensionärernas, är lika mycket värda, konstaterade de. Det handlade om en olycklig formulering som hamnat i beslutsunderlaget. Men, förklarade de också – frågan om en person kommer kunna fortsätta arbeta som ett resultat av sin behandling, är en faktor som vägs in i bedömningen. Och med det resonemanget blir läkemedel som främst används av äldre, icke längre arbetsföra, mindre intressanta för samhället att betala för.
Jag kan tycka att det är ett ganska logiskt. Vi har ett system där det behövs prioriteringar över hur statens kassa ska fördelas. Även om det känns makabert att ställa personers hälsa, lidande mot kostnader så sker det hela tiden. På myndigheterna, i landstingen och i den enskilda läkarens vardag. Det väljs och väljs bort.
Men TLV har också i sitt uppdrag att ta med etiska aspekter i sina bedömningar, som människovärde, behov och solidaritet. Faktum är ju att en treåring som får sitt liv förlängt liv med fyra, fem eller ens tio år kommer inte heller hinna dra in pengar till staten. Kanske behöver just det bli tydligare, att bedömningen av hälsoekonomiska beräkningarna bara är en del av det ett subventionsbeslut grundar sig på?
Grejen med många av dessa framför allt cancerläkemedel är att de inte botar utan förlänger livet med några månader. Månader som kan vara ovärderliga för den enskilde men inte för finanserna. Det finns inga enkla svar, inga klara rätt och fel. Att olika landsting gör olika bedömningar för Zytiga och andra läkemedel är ett tydligt tecken på det.
En stor del av våra läkemedel används av äldre och kanske blir just ålder en viktigare aspekt i framtiden. Kanske kommer betalningsviljan för dyra behandlingar till de som lämnat arbetslivet bakom sig att sjunka. Och om jag kommer förväntas arbeta tills jag blir 70-plus kanske staten vill betala mina läkemedel till dess?
Alltid något.
Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läs mer
Det är precis som du skriver, Petra. En hälsoekonomisk analys är bara en del av det beslutsunderlag som TLV måste utgå från vid beslut.
Den hälsoekonomiska analysen för TLV ska enligt regelverket utgå från samhällsperspektivet. I grunden är det bra för patienternas tillgång till läkemedel då all relevant nytta och kostnader räknas med. Av perspektivet följer dock en rad konsekvenser som inte alltid är etisk försvarbara, eller åtminstone måste vägas mot andra etiska principer och lagstiftning.
Därför måste ett beslutsunderlag till nämnden för läkemedelsförmåner innehålla sådana analyser så att nämndledamöterna kan fatta beslut utifrån regelverket, dvs att människovärdesprincipen och behovs-solidaritetsprincipen vägs in.
Tyvärr är TLV:s underlag inte offentliga och beslutstexterna kortfattade och fokuserade på det mätbara – kr/QALY.
I det aktuella fallet, abirateron (Zytiga) mot prostatacancer handlar 260 av 300 ord i beslutsmotiveringen om kostnadseffektivet och 40 om de övriga (viktigare) principerna … Klart att TLV:s beslut då inte kan förstås utifrån öppna prioriteringar.
TLV måste bli öppnare och bättre på att kommunicera sina beslut. Varför inte börja med att göra sina beslutsunderlag offentliga? Om företaget vill ha företagssekretess på en del kan de begära det i särskild ordning. Jämför den sammanställning över vetenskapliga studieresultat i ansökningsfilen (EPAR) som EMA publicerar på sin hemsida för varje godkänt läkemedel.
(Jävsdeklaration: Jag satt som suppleant i förutvarande LFN och i TLV fram till 2007)
Intressant iakttagelse hur stor del av texten som handlar om just kostnadseffektivitet. Jag tror att för många är känslan att TLVs beslut enbart handlar om just det, en förklaring kanske ligger häri. En annan viktig fundering är hur det blir med de bedömningar av nya läkemedelsbehandlingar inom tex onkologi där landsting och NLT föreslås utforma rekommendationer om användning. En viktig del i beslutsunderlag är just hälsoekonomiska analyser som tycks vara svåra för dem att få ta del av i rimlig tid. Även här vore det önskvärt med öppenhet kring vilka fakta som igår i en bedömning liksom vilka etiska aspekter som tas med.
Regler för kommentarer på Läkemedelsvärlden.se
Kommentarerna förhandsgranskas inte. Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läkemedelsvärldens redaktion förbehåller sig rätten att stryka hela eller delar av inlägg som inte uppfyller våra regler. Läs mer här