Att lära från Acomplia och Reductil

I fredags meddelade det europeiska läkemedelsverket att de drar
tillbaka försäljningstillståndet för Recutil (sibutramin). Dagen innan
hade amerikanska läkemedelsverket, utifrån samma data, istället
beslutat att låta preparatet vara kvar på marknaden fast med vissa
restriktioner. Situationen är påtagligt lik den som för några år sedan
präglade diskussionerna med det andra stora bantningspreparatet
Acomplia (rimonabant). Men då var situationen den omvända. EMA sa ja,
men FDA sa nej.

Sätt de två fallen bredvid varandra. Acomplia: godkändes i EU i juni 2006 trots kända risker för allvarliga psykiatriska biverkningar, framförallt depression. Läkarna uppmanas att nog följa upp patienternas psykiatriska status. Läkemedlet används ändå flitigt. Efter något år börjar uppföljningar visa på allvaret med biverkningarna. Framförallt blev det uppenbart att läkemedlet förskrevs till patienter som redan stod på antidepressiva ? i den kliniska vardagen visade det sig att patienter som behövde Acomplia också i mycket hög utsträckning led av depression.

Samtidigt håller amerikanska FDA på att utvärdera läkemedlet för att godkänna det. De kommer fram till att riskerna för psykiatriska biverkningar är för stora, och under sommaren 2007 säger FDA nej till Acomplia. EMA fortsätter att utvärdera och väljer i augusti 2007 att skärpa varningarna. De sätter depression som en kontraindikation och hoppas att inga fler patienter ska behandlas med antidepressiva och Acomplia på samma gång.

Men i oktober 2008 tvingas EMA tillslut konstatera att de skärpta varningarna och kontraindikationerna inte hjälpt, i praktiken användes läkemedlet fortfarande fel och EMA beslutar att dra tillbaka försäljningstillståndet.

Reductil: Blev godkänt i USA 1997 och i Europa 2001. EMA efterfrågar en säkerhetsuppföljning på risken för allvarliga kardiovaskulära händelser. Det lägger grunden till SCOUT-studien som under sex år följde 9000 patienter med redan förhöjd risk för kardiovaskulära sjukdomar och som behandlades med Reductil. I höstas fick så både EMA och FDA läsa resultatet och drog öronen till sig. Riskerna var större än man trott.

Vad händer den här gången? Jo, i fredags beslutar EMA att helt dra in försäljningstillståndet. De skriver att de patienter som sannolikt använder Reductil i klinisk praxis ofta har en risk för ökad kardiovaskulära händelser. Därför är risken att ha preparatet kvar på marknaden för stor.

FDA väljer istället den gamla EMA-vägen. I torsdags sa de att SCOUT-studien inte är skäl nog att dra tillbaka läkemedlet. Istället lägger de till ?tidigare kardiovaskulära händelser? som en kontraindikation, patienter som tidigare drabbats av hjärtinfarkt eller stroke ska med andra ord inte förskrivas sibutramin. Alltså väljer FDA att göra exakt så som EMA gjorde med Acomplia i augusti 2007. Ha kvar läkemedlet, men uppmana läkarna att ge det till rätt patienter.

Det hade varit bra, och i linje med strävan efter individualiserad medicin, om det gick att ha kvar läkemedel på marknaden trots att de är farliga för vissa patienter. EMA testade med Acomplia och konstaterade att det inte gick, preparatet förskrevs till fel patienter och det blev för farligt. Kanske är det den erfarenheten som gör att de agerar mycket kraftfullare med Reductil redan från början.

Varför FDA väljer en mer tillåtande linje i det här fallet törs jag inte spekulera i. Men det ska bli intressant att se vad som händer med FDA:s beslut med Recutil (som heter Meridia i USA). Kanske har FDA bättre pli på sina läkare och kan förmå dem att inte förskriva Reductil till riskpatienter? Eller så kommer de göra samma erfarenhet som EMA gjorde med Acomplia och om något år eller två tvingas dra tillbaka preparatet helt.

Historien om de två bantningsläkemedlen sätter problemet med ordnade kliniska prövningar vs. den krassa verkligheten i fokus. Riskerna med preparaten var visserligen synliga i de kliniska prövningarna, med relativt små. De förstärks i klinisk praxis eftersom patienterna som då får läkemedlet inte är så noga utvalda. Det är hur man ska hantera den krassa verkligheten som blir tiotusen-kronorsfrågan, både för myndigheter och företagen som producerar läkemedlen.

Oavsett hur det går för FDA med deras försök att styra upp förskrivningen så kommer det om ett par år finnas en del analysarbete att göra. De båda myndigheterna EMA och FDA borde då gemensamt kunna svara på frågan när det är bäst att enbart skärpa varningar och på så sätt försöka påverka den krassa verkligenheten, och när det är lika gott att säga helt nej redan från början.