Fortsätt granska förskrivning av läkemedel i digital vård!

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, rapporterade nyligen om resultat från tillsynen av digitala vårdgivare under den uppmuntrande rubriken ”Det finns förutsättningar för en patientsäker vård i digitala vårdtjänster”.

Det är nu viktigt att denna ganska välvilliga sammanfattning av tillsynen av 13 digitala vårdgivare inte uppfattas som en sorts OK-stämpel för alla typer av nätbaserad vård utan att kritisk debatt, forskning och riktlinjearbete i stället växlas upp.

För läsning av de 13 tillsynsrapporterna och Ivos analys av dem gör det tydligt att den snabba ökningen av nätbaserad vård inte är fullt så oproblematisk som den sammanfattande rubriken kan ge intryck av.

Ett tydligt riskområde är läkemedelsförskrivning. ”I de fåtal fall Ivo bedömde att vården inte var enligt vetenskap och beprövad erfarenhet så rörde det framför allt förskrivning av läkemedel”, skriver myndigheten.

I debatten lyfts ofta farhågor för att nätläkare ska skriva ut antibiotika mer lättvindigt än doktorer som träffar patienten fysiskt. Nätverket Strama har i sitt arbete mot antibiotikaresistens också formulerat särskilda riktlinjer för vilka infektionsdiagnoser som kan ställas med undersökningar på distans och lämpar sig för antibiotikaförskrivning i digital vård.

Och visserligen fann Ivo att de granskade nätläkarna följde Stramas riktlinjer för antibiotikaförskrivning i ”hög utsträckning”. Men hos en av 13 avvek antibiotikaförskrivningen tydligt från riktlinjerna. Där förskrevs dessutom även beroendeframkallande läkemedel utan tydliga överväganden och motiveringar i journalen. Samtidigt uppgav ledningen för vårdföretaget att den inte hade känt till dessa brister i förskrivningen.

Detta visar också på ytterligare ett problem som förekom hos flera vårdgivare. Bara några hade uppföljningssystem som identifierade läkemedelsförskrivning som stred mot riktlinjer. Hos två vårdgivare var uppföljningen däremot så bristfällig att Ivo krävt förbättringar och minst en vårdgivare som erbjuder digital vård vid sidan av fysisk vård kan inte särskilja den digitala förskrivningen från övrig i sin statistik.

Ett annat riskområde som träder fram ur tillsynsrapporterna är det som Ivo kallar informationssäkerhet. Att patienter ska kunna lita på att deras integritet skyddas och att känsliga uppgifter om exempelvis läkemedelsbehandling inte kan ses eller höras av andra. Detta skydd måste fungera trots att den digitala läkaren eller sjuksköterskan ofta jobbar på distans, inte sällan hemifrån på den egna datorn (för farmaceuter på e-apotek är hemarbete som Läkemedelsvärlden nyligen berättade av säkerhetsskäl förbjudet, men här gäller andra regler).

Å ena sidan konstaterade Ivo att samtliga granskade hade en policy för informationssäkerheten. Den kunde bland annat innefatta hantering av lösenord och riktlinjer om att det digitala vårdarbetet på distans måste skötas på en avskild plats.

Men å andra sidan hade tre av 13 granskade vårdgivare inte utbildat sin personal ordentligt om informationssäkerhet eller andra frågor som är särskilt viktiga när vården ges digitalt. Och en patient som Ivo intervjuade hade av misstag fått upp uppgifter om en annan patient på sin skärm vid ett digitalt vårdbesök.

Ytterligare en reflektion efter att ha läst om Ivos granskning är att den visserligen belyser flera olika typer av digitala vårdtjänster, men ändå inte är heltäckande. Innovativa vårdföretagare erbjuder även andra varianter än de som finns med i granskningen. Själv kom jag exempelvis nyligen i kontakt med en nätläkartjänst inriktad enbart på borrelia. Jag tyckte mig inte ha tid med krånglet att boka tid på vårdcentralen och traska dit för att visa den ringformade rodnad som envisades med att expandera i mitt knäveck. I stället nappade jag på nätläkarens erbjudande; ”Få diagnos och recept direkt!”.

Och nog gick det snabbt! Jag behövde inte ens chatta med doktorn eller videomötas. Bara identifiera mig med mobilt bank-id, fylla i ett digitalt frågeformulär och bifoga en ganska otydlig bild av mitt knäveck.

Efter mindre än en halvtimme kunde ett e-recept på penicillin hämtas ut på valfritt apotek eller beställas på ett numer välkänt nätapotek (tänk Måns Zelmerlöv utan kläder på en häst) som nätläkartjänsten samarbetar med. Jag satsade på nätapoteket och kunde nästa dag hämta mitt penicillin från en leveransbox i en servicebutik. Okej, det visade sig att nätdoktorn råkat skriva att penicillinet var mot halsfluss, men det var inget att hänga upp sig på, man ska inte vara petig, samma penicillinkur visade sig vid googling vara standard vid båda diagnoserna.

En liknande digital vårdtjänst finns för övrigt även för kvinnor som vill ha antibiotika mot urinvägsinfektion.

Båda diagnoserna är enligt Stramas riktlinjer lämpade för digital vård och antibiotikaförskrivning. Men Strama har inte tagit ställning till på vilken nivå den digitala kommunikationen mellan patient och förskrivare bör ligga. Ska det räcka att – som hos de nämnda vårdtjänsterna – legitimera sig och fylla i ett frågeformulär? Eller borde det krävas någon typ av tvåvägskommunikation och möjlighet för patient och vårdgivare att ställa följdfrågor, som vid chatt eller videosamtal?

De nämnda vårdtjänsterna belyser också en annan aspekt som behöver diskuteras mer. De tar nämligen betalt endast om patienten får en diagnos som leder till ett recept. Frågan är om upplägg som på detta sätt knyter ekonomisk ersättning till receptskrivning och är lättillgängliga digitalt kan driva på läkemedelsförskrivningen?

Utvecklingen av digitala vårdtjänster går snabbt och det kan i bästa fall innebära stora fördelar för patienterna. Men inte minst Ivos granskning visar hur angeläget det är med fortsatt diskussion om och uppföljning av digital vård. Det är också viktigt att diskussionen blir både mer nyanserad och mer konkret så att vi inte drar all digital vård över en kam – positivt eller negativt. Och att effekter på läkemedelsförskrivning följs noga för att vid behov snabbt kunna förändra mindre lyckade arbetssätt.