Arkivering

Förväntningarna på nationell läkemedelslista, NLL, är stora. Från patienter, från farmaceuter, från vårdpersonal, från apoteken och naturligtvis från myndigheter och politiker. Men många av förväntningarna kommer inte att infrias i närtid och det kan skapa nya risker.

Många patienter, farmaceuter och personer i vården tror att informationen i nationell läkemedelslista blir bättre, säkrare och mer korrekt i och med de delar av NLL som införs de närmaste åren. En del kommer också att bli lite bättre. Men informationen i sig kommer inte att bli mer korrekt förrän förskrivarna – i första hand läkarna – aktivt arbetar i NLL. För detta krävs att NLL är integrerad i patientjournalerna. Och detta kommer inte att hända än på ett antal år. Inte till 2023, snarare först några år senare.

Beror inte på ovilja

Det finns flera orsaker till att läkarna inte kommer kunna arbeta som tänkt i NLL via sina patientjournalsystem. Den enklaste att förklara är att 13 regioner ska byta hela sina patientjournalsystem de närmaste åren. Det tar fokus, tid och resurser från läkemedel. Den mest problematiska orsaken är dock att NLL är byggd på receptlogik och inte på den informatik med ordinationskedjor som vårdens journalsystem arbetar med. Därför är det svårt att bygga samman NLL med patientjournalerna.

Detta har påpekats flera gånger sedan 2019 då de åtta regioner som har systemet Cambio cosmic gemensamt lyfte problemet. Vill du veta mer om den bakomliggande frågan så höll jag ett inledningsanförande på e-hälsokonferensen Vitalis i Göteborg i våras som du kan se här.

Det är alltså inte ovilja eller ”tröghet” från de 21 regionerna som gör det svårt att integrera NLL i patientjournalerna. Snarare beror det på att E-hälsomyndigheten underskattat det problem det innebär att anpassa två skilda informationsmängder till varandra.

Manuellt dubbelarbete ökar risken för fel

Varför kan då läkarna inte bara dokumentera läkemedel i öppenvård i webbtjänsten Förskrivningskollen? Förskrivningskollen är en ny webblösning där läkarna kan se NLL med alla giltiga utfärdade recept kopplade till expedierade läkemedel och även ändra i befintliga ordinationer. Det är bra att den informationen vid behov finns tillgänglig vid beslut. Säkert kommer detta användas för att få information om patientens recept till exempel vid ordination av beroendeframkallande läkemedel. Det innebär också att om läkaren loggar in i Förskrivningskollen så kan läkaren se över recepten och makulera sådana som är inaktuella eller dubblerade.

Men att arbeta i Förskrivningskollen gör i dagsläget däremot inte att patientjournalen uppdateras, inte förrän ovan nämnda integrering sker. Innan det skett måste läkaren ordinera – sätta in, ändra dos, sätta ut, förlänga behandling, makulera recept och så vidare – två gånger. En gång i Förskrivningskollen och en gång i patientjournalen. Annars saknas information i patientjournalen om ordinationer och kopplingar mellan patientanteckningar och läkemedel. Alla läkemedel och inte bara de som får ändrad ordination måste dessutom ordineras från grunden i patientjournalen vid inläggning, och dessutom både i patientjournalen och Förskrivningskollen vid utskrivning.

All manuell dubbeldokumentation tar tid och ökar risken för fel. Att använda Förskrivningskollen för alla patienter med behov av recept vore att hantera alla dessa patienter på samma mycket osäkra sätt som vi idag hanterar patienter med dosförpackade läkemedel (där ordinationer i systemet Pascal egentligen också ska göras i patientjournalen parallellt).

E-hälsomyndigheten bör vara tydlig

Eftersom läkarna inte, annat än i undantagsfall, kommer att arbeta i NLL förrän NLL är integrerad (och inte bara en eventuell läskopia) i patientjournalen så kommer informationen där sannolikt inte att uppdateras bättre än idag. Då blir informationen i NLL inte heller bättre. Då blir det inte enklare för farmaceuten att expediera läkemedel. Och än viktigare: Det blir inte säkrare för patienten.

Det här är viktigt för alla farmaceuter som expedierar läkemedel på apotek att förstå.  Annars ökar sannolikheten för misstag istället för att minska. Det är också viktigt för patienterna att förstå att Läkemedelskollen (patientens sätt att nå NLL) visserligen kommer ha ett bättre gränssnitt men inte automatiskt vara mer korrekt än dagens alternativ, som underlag för att ta sina läkemedel.

Det är förstås också viktigt för E-hälsomyndigheten att i sin kommunikation vara tydlig med detta. Samt för E-hälsomyndigheten och regionerna att gemensamt så snart som möjligt finna lösningar på det gemensamma problemet att få NLL och patientjournalerna att fungera tillsammans.

Till synes små beslut kan över tid få stora effekter som inte förutsågs. Men då har förändringarna i samhället redan blivit så stora att det kan vara svårt att riva upp beslutet, eller ens modifiera det. Alltför många har redan vant sig vid det ”nya” och företag med nya intäkter har resurser som gör det möjligt för dem att påverka effektivt genom egen lobbying och andra kanaler.

Som med elsparkcyklarna

Först syntes det några enstaka av dem på centrala platser i staden. De stod och lockade med glada färger och en till synes enkel lösning för längre promenader i staden. De var en sinnebild för framtid och teknikoptimism och som sådana omhuldades de av beslutsfattare villiga att ses som nydanande.

Allt eftersom vi vande oss vid dem så blev elsparkcyklarna fler och fler. Allt fler började använda sig av dem. Framför allt unga. För dem blev det en uppskattad lösning. För andra började de bli störande i trafiken, på trottoarer, i trappor i det offentliga rummet.

Sedan började olyckorna rapporteras. Först för de som hyrde dem. Sedan av funktionshindrade, särskilt de med synnedsättning, som snavade på dem där de var lämnade där det var bekvämast för användaren.

Självklara lösningar som att kräva teknisk begränsning av hastighet vid vissa tidpunkter och kvarter, ansvar för användare och i förlängningen företagen vid slarvig parkering med mera, hade svårt att få genomslag. Tillräckligt många användare tyckte annorlunda och företagen hade både ekonomiska incitament och resurser för att kunna påverka via olika kanaler.

Kvar fanns alla de som undrade hur det kom sig att det blev som det blev och framför allt alla de med olika typer av funktionsnedsättning och särskilda behov att kunna ta sig fram säkert i den offentliga miljön.

Och som med apoteken som äger vård

När jag tänker efter så finns det många liknande små beslut med stora konsekvenser över tid. Konsekvenser som dessutom inneburit att vi fått stora förändringar av offentligt finansierade system. Närmast till hands ligger nog inte själva beslutet om friskolor, men däremot den senare förändringen att ersättningen skulle vara densamma för dessa som för kommunala skolor – trots att de senare har ett större uppdrag.

Och även inom vården finns flera liknande erfarenheter. Idag associerar jag till omregleringen av apoteksmarknaden. Då bedömdes det som viktigt att med lag förhindra att vårdgivare och läkemedelsföretag också skulle kunna äga apotek. Varför? För att det – i Sverige som i många andra länder – ansågs olämpligt att de som ordinerar läkemedel också ska ha ett ekonomiskt intresse i försäljningen av dem.

Däremot så innebar beslutet att det inte fanns några hinder för apotek att äga vårdgivare, eller för den delen att ett företag kunde äga både apotek och vårdgivare.

Vi bygger in oss i ett nytt system

Få om ens någon remissinstans kommenterade denna fråga 2008. Och under många år hände inte så mycket. Men nu har vi en situation där apotek äger vårdgivare och där de hänvisar patienter till varandra. Vi håller långsamt på att bygga in oss i ett annat system, en annan princip för hur vi organiserar vård och apoteksverksamhet – något som inte diskuterades när det avgörande beslutet togs i riksdagen 2009.

I debattartikeln ”Förbjud apoteken att äga vårdgivare” i Expressen 11 augusti lyftes frågan. Denna gång av Magnus Isacson, ordförande i Svensk förening för allmänmedicin, tillsammans med Irene Svenonius, finansregionråd i Region Stockholm (M).

Oavsett vad du tycker i sakfrågan så visst är det intressant att de långsiktiga effekterna av beslutet inte sågs när det togs och att det nu verkar ta tid att få en förändring? Trots att till exempel Läkemedelsverket i en rapport 2019 beställd av regeringen bland annat föreslog att begränsningen också ska gå åt andra hållet, det vill säga att apotek och apoteksaktörer inte ska få äga vårdföretag. Och trots att socialminister Lena Hallengren redan i februari 2020 innan covid-19-pandemin som svar på en skriftlig fråga från farmaceut och riksdagsledamot Lina Nordqvist (L) meddelade att rapporten analyserades vid socialdepartementet.

Vad ska en nyutbildad läkare kunna om läkemedel? Det är en fråga som besvarats olika över tid och utifrån skilda utgångspunkter. Nära kopplat till det är frågan om hur utbildningen ska utformas och om det behövs en nationell examen i läkemedelskunskap – något som nyligen åter lyfts i Läkartidningen.

Grundläggande farmakologi, receptskrivningsregler samt lite om än något om galenisk farmaci var nog det vanligaste svaret när jag läste på läkarlinjen ett annat århundrade. Sedan dess har det hänt mycket i kraven på grund- och efterutbildning kring hur läkemedel bör användas, hur vi skriver recept (när jag läste behövdes ingen särskild receptblankett men väl lite latinska uttryck) samt under vilka förutsättningar läkemedelsförmånen gäller. Inte så konstigt kanske med tanke på att läkemedel blivit så mycket mer potenta och effektiva över tid.

Frågan egentligen fel ställd

Men den inledande frågan är egentligen både otydlig och felställd. Läkare får man inte kalla sig innan man har legitimation – oavsett om man är förordnad som AT-läkare, som underläkare efter läkarexamen eller som underläkare på särskilt förordnande innan läkarexamen (i princip först efter termin 9 eller 10). Så låt oss formulera frågan bättre. Hur mycket ska en läkarstuderande kunna om läkemedel efter läkarexamen samt hur mycket ska en läkare kunna efter legitimation respektive specialistkompetens?

Men även den frågan är inom några år felställd. Hösten 2021 startar som en nödvändig EU-anpassning det nya läkarprogrammet som kommer vara tolv terminer i stället för elva och där läkarexamen ger möjlighet att söka svensk legitimation som läkare direkt. Allmäntjänstgöringen (AT) i 18-21 månader avskaffas alltså och i stället kommer specialiseringstjänstgöringen (ST) att inledas med en särskild bastjänstgöring (BT).

BT är en introduktionstjänstgöring i minst 6 men normalt 12 månader. Syftet med BT är att öka den kliniska färdigheten men också att introducera legitimerade läkare till svensk sjukvård på ett likvärdigt sätt, dels för läkare som utbildats inom den nya läkarutbildningen som påbörjas 2021 och för läkare med legitimation utfärdad i annat land.

Så i framtiden kommer de med svensk läkemedelsexamen att få legitimation utan AT. Det är i grunden problematiskt eftersom läkemedelskunskap för läkare till stor del handlar om hur läkemedel ska användas i praktiken, hur läkemedelsbehandling beror på och påverkar andra behandlingar hos patienten med mera. Allt det som omfattas av WHO:s begrepp ”rationell läkemedelsanvändning” som innebär att rätt läkemedel ges till rätt patient, i en individuellt avpassad dosering och behandlingstid, och till lägsta möjliga kostnad för patienterna och samhället.

I grunden är detta till största delen en praktisk färdighet som blivande läkare utvecklar under verkligt patientarbete under annan läkares ansvar inom utbildningstjänsten AT. Läkaren får en egen förskrivarkod från Socialstyrelsen först i och med legitimation. Ännu ej legitimerade läkare får en gruppförskrivningskod tilldelad från arbetsgivaren/vårdgivaren eftersom annan läkare är huvudansvarig för bedömningarna.

Allvarligt med otrygghet kring läkemedelskunskap

Eftersom den tillkommande 12:e terminen på läkarprogrammet kommer att behövas för att täcka mycket annat – både teoretiskt och praktiskt – som krävs för en svensk legitimation är det fåfängt att tro att det inom det nya läkarprogrammet kommer att kunna rymmas allt kring läkemedelskunskap som i dag ingår i AT. Det är utifrån det här perspektivet som frågan om det behövs en gemensam normgivande examen i läkemedelskunskap i slutet av läkarutbildningen – såväl det gamla som det nya läkarprogrammet – ska ses.

Sedan tidigare är det känt att läkemedel och mikrobiologi varit två områden som nyblivna läkare själva upplevt en stor diskrepans mellan utbildning och verklighetens krav. För läkemedel har det tidigare på gott och ont funnits längre kurser i farmakologi tidigt i utbildningen som över tid till stora delar ersatts av integrerad utbildning kring läkemedel i de särskilda ämneskurserna. Det har lett till bredare förståelse men större risk att detaljer faller mellan ansvarsområdena.

En studie över vilka läkemedelskunskaper studerande har i början av termin 11 på läkemedelsprogrammet publicerades i Läkartidningen. Deltagande var frivilligt och någon särskild förberedelse/inläsningsperiod fanns inte. Frågorna var av flervalstyp och baserade sig huvudsakligen på den nederländska nationella examen i läkemedelskunskap för läkarstuderande i slutet av sin utbildning. Medianen var hälften rätt vilket naturligtvis väcker många frågor. Allvarligare var kanske ändå att de läkarstuderande uttryckte otrygghet i flertalet aspekter kring läkemedelskunskap och läkemedelsbehandling.

Mycket att diskutera inför ny läkarutbildning

Det här resultatet (som är i linje med en tidigare internationell studie där bland annat svenska läkarstuderande deltog) har lett till diskussion om behovet av en nationell examen i läkemedelskunskap i slutet av både det nuvarande och det framtida läkarprogrammet. Motivet skulle dels vara att säkerställa en gemensam och grundläggande nivå i kunskaper kring hur läkemedel kan och ska användas i vården inför BT/ST och för att tydligare signalera till de studerande kring målen med en läkemedelsutbildning utspridd över alla terminer och många kliniska ämneskurser.

Men det finns också ett annat skäl. Rätten för läkare att ordinera och förskriva (med få undantag alla) läkemedel på recept under eget ansvar är en rätt som tilldelas av Socialstyrelsen i samband med legitimation, men som kan återkallas eller begränsas skiljt från legitimationen. För Socialstyrelsen finns ett behov av att pröva rätten till svensk legitimation för läkare med examen utanför EU, och i vissa fall inom EU, och samtidigt också pröva rätten att ordinera och förskriva läkemedel. Det arbetet skulle underlättas med en gemensam och tydlig nationell examen i läkemedelskunskap inför svensk läkarexamen.

Men allra viktigast att inse är de stora behoven av att förbättra och fördjupa utbildning i rationell läkemedelsanvändning under läkarprogrammen, men samtidigt också inse att detta inte kan kompensera för att från och med år 2027 så kommer läkare att bli legitimerade efter genomgången läkarexamen utan AT. Vad det kommer att kräva i form av förhållningssätt och mer strukturerad efterutbildning diskuterar man nu inom både grund- och efterutbildning av läkare.

I mina mörkaste stunder som läkemedelschef i Östergötland för mer än tio år sedan fann jag kraft i att det fanns de som hade det värre än jag – företrädarna för läkemedelsföretag som var tvungna att försöka förstå och förhålla sig till inte bara ett landstings sätt att arbeta utan till 21 stycken landsting/regioner.

Tanken får ny aktualitet när jag läser apotekare Tommy Westerlunds och läkaren Bertil Marklunds översikt över den svenska läkemedelskedjan i Pharmacy Practice. Artikeln är en god sammanfattning av hur både den svenska hälso- och sjukvården och det svenska apoteksväsendet är organiserat. Poängen är förstås att beskriva båda perspektiven samtidigt och artikeln är en bra introduktion till en utländsk betraktare som behöver förstå området.

Viktigare än så är förstås analyserna mot slutet. Westerlund och Marklund för fram vikten att apoteken ser möjligheterna till en mer långsiktig och stabil roll i läkemedelskedjan. Detta om de ska förmå bli trovärdiga partner i det ökade fokus på primärvården som signaleras från politiker, och nu senast i Anna Nergårdhs utredning ”God och nära vård”.

Författarnas analys är att ”community pharmacy currently faces a golden opportunity to establish a significant role in the present evolution of local and digi-physical primary care.”

Det här är dock inte så lätt, dels apropå min inledande reflektion apropå en splittrad vård, dels för att i nationella policydokument saknas apoteksväsendet som partner. Hur kan man då bredda perspektivet kring detta – utan att begränsa sig till särskild ersättning för enskilda farmaceutiska tjänster?

Ett första steg är förstås att agera så långt som möjligt som en trovärdig partner till hälso- och sjukvården. Det är inte så lätt, särskilt inte när det finns kortsiktiga avkastningskrav på den egna verksamheten samtidigt som marknaden är hårt reglerad då läkemedelsdistribution ses som en samhällskritisk verksamhet.

Korsvis ägande eller organiserat samarbete mellan privata vårdaktörer och apoteksaktörer kan på kort sikt ge intäkter och expansionsmöjligheter för framför allt de privata vårdaktörerna. Problemet är att om detta sker utan koordination med vården i övrigt riskerar förtroendet hos regionpolitiker och vårdpersonal för apoteksaktörer att skadas.

Om den vård som ges kopplat till detta samarbete är sådan som de offentliga vårdgivarna, på grund av politiska beslut om omfattning och inriktning inte fullt ut kan prioritera, blir det lätt konflikter. Oavsett hur efterfrågad vården är av kunderna.

Det handlar inte i sig om tjänsten är bra eller dålig eller om vården överreagerar, det har i vilket fall som helst inte underlättat en förtroendefull samverkan.

Nu senast reagerade jag – och flera andra inom vården – på att flera apoteksaktörer tillsammans med privata vårdgivare tillhandahåller snabbtester för antikroppar mot covid-19. De aktuella testmetoderna avrådde vid tillfället både Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten vården från att använda för att i det enskilda fallet avgöra om personen genomgått covid-19 eller ej och om detta i sådana fall innebär skydd mot ny infektion.

Det är alltså inte fel på snabbtesterna i sig, de kan användas för epidemiologisk övervakning och kan ge viss information till individen, men det finns stor risk att den tolkas fel. Som vårdpersonal känns det då problematiskt att företrädare för apotek avfärdar kritiken med att säga att ”vi känner oss trygga med kvaliteten på de tester vi erbjuder”.

Apotea är såvitt jag känner till den enda apoteksaktören som utnyttjar ett laboratoriebaserat test (Werlab) som bedömts som mer tillförlitligt. Men i grunden handlar det inte om testens sensitivitet eller specificitet utan mer om deras positiva och negativa prediktiva värden i varje given situation, och framför allt hur provsvaret ska tolkas utifrån detta och patientens anamnes.

Jag kan inte släppa tanken att just här, just nu hade apoteksaktörerna ett utmärkt tillfälle att i samråd med regionerna mejsla ut hur just apotek hade kunnat användas som en del i en nationellt sammanhållen strategi för testning för i första hand epidemiologisk övervakning men med individuella provsvar kvalitetsgranskade av vården. Det hade varit förtroendeskapande i stället för motsatsen. Det smärtar mig. Fast det smärtar mig förstås ännu mer att myndigheterna och de 21 sjukvårdshuvudmännen inte samlats kring en sådan strategi och samverkan, ihop med apoteksaktörer. Det är inte heller förtroendeskapande milt sagt.

Apoteken blev inte uppbjudna av regionerna och de olika apoteksaktörerna hade alltför många regioner med skilda förhållningssätt att förhålla sig till. De saknade helt enkelt andra danspartners än privata vårdgivare där samverkan dessutom innebar intäkter i närtid.

Men kanske det finns möjligheter till en sådan diskussion mellan myndigheter, regioner och apoteksaktörer framöver – om den goda viljan finns från alla håll? Frågan som Westerlund och Marklund ställer är vart apoteken är på väg: Quo vadis? Den frågan ställer jag mig också. Men ännu mer frågan om vem eller vad du som farmaceut vid ett öppenvårdsapotek med ditt viktiga uppdrag är (eller vill vara): Qui es?