Händelsen som kunnat medföra allvarlig vårdskada anmäldes enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som utrett händelsen.
En patient som långtidsbehandlats med det blodförtunnande läkemedlet Waran, på grund av koagulationsrubbning, fick ingen medicin på tre dagar. Anledningen var att doseringsordination saknades. I utdelningsbilden i läkemedelsmodulen i patientens journal gällande Waran fanns ett frågetecken, varav sjuksköterskan valde att inte ge läkemedlet till patienten. Samma sjuksköterska kontaktade inte heller jourläkare.
Den uteblivna medicineringen upptäcktes när en annan sjuksköterska såg att ordination för läkemedlet saknades och jourläkare kontaktades för ordination. Vårdgivarens egen utredning ska också ha visat på brister i journaldokumentationen.
Patienten ska inte ha fått något skador på grund av händelsen.
Ivo bedömer att vårdgivaren fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen och avslutar därför ärendet utan att vidta ytterligare åtgärder.
