Bland dem som insjuknar i bröstcancer finns ett ärftligt samband i enbart 5-10 procent av fallen. I en tredjedel av fallen går det att påvisa en mutation i de gener som man idag vet orsakar bröstcancer; BRCA1 och BRCA2. Men sannolikt är det ärftliga inslaget större och troligtvis kommer fler gener att hittas som ökar risken för bröstcancer.
? Bara för att mutation finns betyder inte det att personen kommer att utveckla bröstcancer. Runt var femte anlagsbärande kvinna utvecklar aldrig cancer. Liksom personer som utvecklar bröstcancer inte behöver ha någon mutation alls, säger Ulf Kristoffersson, docent vid genetiska kliniken vid Lunds Universitetssjukhus.
Det ärftliga inslaget kan ha olika stark genomslagskraft i olika släkter. Men ju fler fall av bröst- och äggstockscancer desto större sannolikhet för ärftlighet. Därför är släktträdet det viktigaste verktyget i den genetiska utredningen ? inte kostsamma DNA-analyser.
Viktigt med information
Utredningen sammanställs utifrån frågeformulär som patienterna får besvara rörande hälsa och sjukdom i släkten. Sedan börjar man rita upp ett släktträd. När trädet är klart får patienten vid nästa besök träffa en genetiker, en onkolog och en sjuksköterska. Utifrån släktträdet och familjens historia kan genetikern och onkologen göra en riskbedömning utifrån om det finns ärftliga anlag som ökar sjukdomsrisken. I de flesta fall visar utredningen att det fanns skäl för den oro som gjorde att patienten sökte till den onkogenetiska mottagningen.
Läkarna träffar alltid patienten, men sammanfattar även utredningen i ett brev. Därefter får patienten själv, tillsammans med läkaren, avgöra vilken uppföljning som ska göras och hur hon informerar sina släktingar. Om en mutation hittas hos en cancerdrabbad familjemedlem kan friska personer i släkten testa sig och få reda på om de bär på anlaget eller inte.
? Det är alltid mycket viktigt att personen inför utredningen får ordentlig information och möjlighet att tänka igenom sitt beslut, säger Ulf Kristoffersson.
Medför etiska konsekvenser
Patienterna reagerar mycket olika på resultatet av utredningarna. Några blir ledsna, några konstaterar ?OK, då vet jag vad jag har att förhålla mig till?. Det kan också ge upphov till starka skuldkänslor, en förälder har gett genen vidare till sin dotter, eller skuldkänslor syskon emellan.
Beskedet medför att patienten måste fatta flera komplicerade beslut som innefattar etiska konsekvenser. Nära släktingar omfattas både direkt och indirekt och utredningen kan inkräkta även på deras integritet.
Vilka skyldigheter har den person som har testat sig gentemot sina släktingar? Vilka rättigheter har släktingarna att ta del av resultatet? Eller att avstå från att ta del av resultatet? Ett resultat som kan påverka dem också.
Erik Lundgren är professor i cell- och molekylärbiologi vid Umeå universitet. Han har ägnat sig en hel del åt etiska problem vid mänskliga sjukdomar.
? Det är knepiga frågor, både för sjukvården och för enskilda individer. Om man vet att man har en förändring i en gen som ökar risken för en allvarlig sjukdom delar man ju den med sina anhöriga. Det är inte alldeles enkelt att komma hem och berätta om det.
Personen själv kan förlika sig med att ha genmutationen men det är inte säkert att barnen, eller barnens respektive, gör det.
? Då kan barnen säga ?Det är ökad risk, men jag kanske klarar mig så jag vill inte testa mig?. Men då kan barnets partner säga ?Men jag vill inte ha barn med dig om du inte tar rätt på vad du har?.
Obalans mellan parterna
Johan Munck är justitieråd och ordförande i Kommittén om genetisk integritet. Den är tillsatt av regeringen för att utreda ett flertal frågor kring genetisk diagnostik.
Han tycker att problematiken kring försäkringsbolagen är speciellt svår. Ska de ha rätt att ta del av genetisk information från en försäkringstagare?
? Där står två legitima intressen emot varandra ? försäkringskollektivets intressen och den enskildes intressen.
Han menar att dessa kan dra åt olika håll och att det inte finns någon självklar avvägning. Samtidigt påpekar han att ingen, utan personens samtycke, ska ha rätt att ta del av genetisk information.
Området är känsligt och ännu inte reglerat i lag. Därför har försäkringsbolagen i Sverige istället en frivillig överenskommelse med staten där man för normala försäkringar, såsom sjuk- och livförsäkringar, inte efterfrågar genetiska undersökningar.
En annan känslig fråga är huruvida en arbetsgivare ska ha rätt att ta del av en persons genetiska information. Johan Munck anser att den skiljer sig från försäkringsfrågan.
? När det gäller ett arbete är det ganska naturligt att den enskildes krav på integritet är högre än arbetsgivarens, men när det gäller försäkringar är det något annat. Där blir det obalans mellan parterna om den enskilde kan ha en information som försäkringsbolaget inte känner till.
Erik Lundgren är av liknande åsikt. Han menar att när det kommer till försäkringsfrågor ska alla vara med och dela risken. De som har en ökad risk ska också ha en högre premie vilket gör att de andra ska ha en lägre premie.
? Försäkringssystemet bygger på ömsesidighet. En individ som har en genmutation som innebär en ökad risk utan att tala om det bryter mot den principen.
Samma resonemang fungerar åt andra hållet. Om försäkringsbolagen vill ta reda på genetisk information utan att individen får reda på det bryter bolaget mot principen.
Viktigaste instrumentet
Vid sidan av familjehistorien är ålder vid insjuknandet viktig. Ju tidigare desto högre risk.
? Mutationer i de gener vi känner till i dag leder till cancer i ung ålder, 15-20 år före genomsnittet, vilket är runt 60 års ålder, säger Ulf Kristoffersson.
I Lund görs varje år ett hundratal utredningar, i hela landet runt 600. För att underlätta för läkarna har man i Lund tagit fram en tumregel, baserad på ålder och antalet cancerfall i släkten, för att lättare avgöra om det rör sig om ärftlig bröstcancer. Om regeln stämmer in på släktträdet kan läkarna gå vidare och göra en molekylärgenetisk utredning.
? Men om jag gör ett molekylärgenetiskt test utan att hitta någon mutation gäller släktträdet. Det är fortfarande vårt viktigaste arbetsinstrument, säger Ulf Kristoffersson.
I den molekylärgenetiska utredningen analyseras BRCA1- och BRCA2-generna utifrån ett blodprov. Än så länge kan testerna utföras på sjukhusens egna labb. Men amerikanska Myriad Genetics har ett patent som för närvarande är under överklagande i den europeiska patentdomstolen i München i Tyskland.
? Om det visar sig att patentet gäller även här får vi lägga ner verksamheten eller så får landstinget fördubbla sina anslag för testerna.
Fel med genpatent
Mutationsanalysen tar, utan komplikationer, upp till tre månader. Den kostar i dag cirka 15 000 kr, men skulle klinikerna tvingas skicka testerna till Myriad i USA skulle kostnaden fördubblas.
Ulf Kristoffersson är oroad över patentutvecklingen och tycker att det är fel med patent på gener i allmänhet.
? Jag ser det som ett integritetsproblem för individen och ett ekonomiskt problem för sjukvården.
Samtidigt ser han en fara i presymptomatisk diagnostik, att gå in och ta reda på framtida sjuklighet hos en viss individ. Han tycker att man ska vara mycket försiktig när man gör sådana utredningar.
? Man ska inte göra det i oträngt mål. Vi vet inte alla effekter som det kan ha och vi får inte alla svar på frågan som vi ställde. Det kan leda till en massa ?hoppsan, det tänkte vi inte på-effekter? som kan vara skadliga för individen.
Gentester kan också användas för att bättre avgöra vilken behandling som ska ges till en viss individ. Om man hittar ett muterat anlag i BRCA1 eller BRCA2 hos en drabbad kvinna kan man intensifiera behandlingen.
? Det kan också påverka det kirurgiska ingreppets storlek i det drabbade bröstet, men även i det andra friska bröstet, säger Håkan Olsson, professor vid onkologiska kliniken vid Lunds universitetssjukhus.
Ett framtida scenario är att med ett genchips snabbt testa en tumörs genvariation på ett 70-tal gener för att bestämma vilken läkemedelscocktail som bäst passar för den aktuella patienten. Håkan Olsson har nyligen varit med och publicerat ett arbete med en så kallad ?microarray analysis? på BRCA1 och BRCA2.
? Jag skulle gissa att den här typen av tester ligger några år fram i tiden, säger Håkan Olsson.