Varken WHO eller svenska myndigheter vill blåsa faran över. Ändå är nedtrappningen i pandemiberedskapen uppenbar. Flera länder har den senaste tiden varit sysselsatta med att förhandla bort det
överskott av vaccindoser de beställt.
För Sveriges del handlar det om cirka åtta miljoner av de 18 miljoner doser landstingen tingade av Glaxosmithklines Pandemrix. Och då har vi ändå kvar närmare fyra miljoner vaccindoser i beredskapslagret. 27 personer har dött i Sverige och 1 453 har vårdats på sjukhus på grund av svininfluensan. Ett ganska oansenligt antal jämfört med det scenario som målades upp förra våren. Bara i Sverige skulle vi få 430 000 insjuknade och 1 500 döda även med en hög vaccinationsgrad.
– Medan årsinfluensan drabbar tre till fem procent av befolkningen riskerar nu tio gånger så många att smittas under samma tidsperiod. Vi riskerar alltså betydligt fler döda och mycket stora påfrestningar på vården, var till exempel chefen för Socialstyrelsens smittskyddsenhet Anders Tegnells profetia i Läkartidningen i slutet av augusti.
Men ganska snart stod det klart att svininfluensan inte dödade några stora mängder människor. Ordet mild började läggas till i rapporteringen. Och nu, ett år efter att svininfluensa blev ett begrepp i var mans mun, är det just allvarlighetsgraden av influensan som ljuder i efteranalysen. Hur allvarlig var den egentligen och framförallt, borde den aspekten funnits med när WHO tryckte på den röda pandemiknappen?
En som inte är beredd att köpa beskrivningen av A(H1N1) som ett milt virus är Anders Tegnell.
– Mild? En sjukdom som lagt 30-40 personer i intensivvård i Sverige är inte mild.
– Visst, fyller han i och korsar armarna. Om man lägger ett sorts medelvärde som grund för beskrivningen då kan man be-skriva A(H1N1) som mild. Men vi hade en grupp som definitivt blev väldigt, väldigt sjuka. Av dem hade 60-70 procent någon typ av riskfaktor som övervikt, graviditet, allvarlig hjärtsjukdom eller immunitets-störning, men de andra 30-40 procenten hade inte det.
Mitten av april förra året. För oss i Sverige började det hela som en mindre skakning på nedre däck. Från Mexiko och USA kom de första rapporterna om en ny influensa som man i slutet av månaden trodde att minst 81 mexikaner avlidit i. WHO gick ut och uppmanade till vaksamhet runt om i världen. Här hemma tog vi det ganska lugnt. Annika Linde som snart skulle bli en av förgrundsfigurerna i media manade till fortsatt lugn. I maj höll Smittskyddsinstitutet tillsammans med Socialstyrelsen och Myndigheten för samhällskydd och beredskap, MSB, sin tredje presskonferens i ämnet. Budskapet var att spridningen låg i nivå med vanlig säsongsinfluensa, och att A(H1N1) inte skulle bli värre än så eller att den skulle dö ut.
– Men man kan inte heller utesluta att viruset muterar till en allvarligare form, även om inget tyder på det, tillade Annika Linde, statsepidemiolog på Smittskyddsinstitutet.
I början av juni var det istället en oroad statsepidemiolog som intervjuades i media. Nu uppfattades den nya influensan som det allvarligaste hotet på 40 år.
Och den 11 juni deklarerade WHO att världen drabbats av en pandemi.
Det var då. Nu, ett år efter de första rapporterna, är det tid att ställa frågan hur bra världen klarade av pandemin. Den svenska regeringen har gett Socialstyrelsen och Myndigheten för samhällskydd och beredskap i uppdrag att börja utvärderingen. Många punkter finns på den »att göra lista« som ska slutredovisas 1 mars 2011. Hur fungerade planeringen regionalt och lokalt före och under pandemin? Vilka har effekterna blivit för hälso- och sjukvården? Hur ska samhället planera inför nästa pandemi?
Och så den största frågan: var det någon vits med massvaccinationsstrategin som vi valde i Sverige? Eller var köerna, kaoset och oron och den stora utgiften för statskassan helt i onödan? Ännu finns inga fullständiga jämförelser mellan olika länder gjorda. Men ändå finns det redan nu bland svenska experter en samlad bild av att massvaccineringen varken gjorde till eller från i det stora hela, men hjälpte till på marginalen.
– Riskvaccinationen påverkade nog såväl dödstal som intensivvårdade. Vi har till exempel lägre dödstal än i övriga Norden och det tror jag definitivt är en effekt av den, säger Annika Linde.
– Men det var trist att vi fick vänta två extra veckor innan vi fick vaccinet. Vi hade nog kunnat vinna mer på intensivvårdssidan om vi fått det lite tidigare, eftersom vi då legat i fas med pandemin.
Däremot tror hon inte att massvaccinationen bland friska hann påverka epidemin i någon högre grad.
Förseningen av leveranserna berodde på att flera av EU-länderna inte godkände att batch-numret bara fanns på den stora lådan som vaccinerna kom i, utan krävde att varje liten låda i den stora skulle vara numrerad. Sverige hade godkänt den markering som var gjord, men GSK kunde inte göra ett undantag vilket innebar att vaccineringen startade senare än den ursprungliga planen.
– I princip var det mesta över när man började vaccinera, då var spridningen så stor att effekterna nog blev ganska marginella, menar Björn Olsen som är professor i infektionssjukdomar vid Uppsala universitet.
Och visst kan man nu i efterhand beskriva massvaccinationen som en överreaktion tycker han.
– Men det var det enda vettiga beslutet då.
Det unika med A(H1N1)-viruset är att det var ett gammalt virus med en delvis ny »kostym«, som innebar att många hade en bakgrundsimmunitet men som ingen kunde vara säker på från början är hans konklusion.
Att det fanns en immunitet började man i och för sig förstå efter sommaren då smittan varit i Chile, Australien och Nya Zeeland. Å andra sidan hade den kunnat ändra sig och muterat till en allvarligare variant. När WHO:s generaldirektör Margret Chan så den 11 juni i fjol deklarerade att världen nu stod inför en influensapandemi och höjde varningsnivån till den högsta var det första gången på 41 år. Händelsekedjan som sen satte igång var ett resultat av det senaste decenniets intensiva pandemiplanering.
Sars var det första skrämselskottet. När sen H5N1 började dyka upp med sin 60-procentiga dödlighet var det inte svårt att måla upp skräckscenarios som fick världens ledare att prioritera pandemifrågan. I Sverige låg diskussionen om en vaccinfabrik länge på högsta politiska nivå. Men det ansågs inte vara värt det och i slutet av 2007 tecknade istället regeringen ett avtal med GSK. I avtalet stod att Sverige i en händelse av en influensapandemi var garanterade »en rätt för Sverige att framför andra kunder få företräde till leverans av pandemivaccin«.
Socialstyrelsen förband sig att betala GSK ett garantibelopp på 248 miljoner kronor för att Sverige skulle ligga bra till i kön och Sveriges kommuner och landsting skulle bekosta de 9-18 miljoner doser avtalet gällde. Kontraktet var konstruerat så att så fort WHO deklarerade en pandemi skulle avtalet lösas ut, produktionen av vaccinet börja och distributionen till Sverige ske så snart som möjligt. Det man inte tog hänsyn till i avtalet var om pandemin var allvarlig.
Det faktum att WHO:s definition av pandemi inte tar ställning till allvarlighetsgraden utan enbart spridningen är en het fråga i utvärderingsfasen. Det var fler länder än Sverige som hade avtal konstruerade på liknande sätt. När ett nytt virus börjar sprida sig okontrollerat och globalt – då är det en pandemi enligt WHO. Men den definitionen och kopplingen till avtalet, samt diskussioner om läkemedelsindustrins »direktkanaler« in i WHO:s beslutande organ har rubbat förtroendet för världshälsoorganisationens oberoende beslut.
Definitionen, menar bland andra epidemiologen Tom Jefferson vid Cochrane-institutet, leder fel och Annika Linde är beredd att hålla med.
– Jag tror nog WHO måste se över det nu och kanske lägga in någon typ av allvarlighetsbedömning.
Varje farsot som snabbt sprids över världen kan med den nuvarande definitionen klassas som pandemi. I princip kan vi sitta med en pandemi när en person dött, trots tio miljoner sjuka.
Då finns risken att det går inflation i begreppet och det tappar sin laddning, menar kritiker.
Men det var en pandemi, det vill säga en okontrollerbar spridning över hela världen av ett virus som vi inte kände till. Av den anledningen anser Björn Olsen att man snarare kan kritisera WHO för att ha larmat för sent.
– Är det luftburna virus som man vet har en snabb spridningspotential ska man egentligen säga till tidigare.
Enligt Annika Linde var skälet till att WHO som hon säger »sög så länge de kunde på karamellen« innan de deklarerade pandemin att det ändå skulle dröja innan det fanns något vaccin. Det var helt enkelt inte någon idé att fatta det beslutet förrän referenslaboratorierna hittat viruset och man hade ett utsäde att förmedla och göra vaccin av. Å andra sidan hade det inte blivit någon tillverkning om WHO inte deklarerat att det var en pandemi. Kanske är det främst den starka kopplingen mellan WHO och vaccinproduktionen som krånglar till det.
Frågan är förstås hur man annars ska göra? Någon måste fatta beslut om en internationell tillverkning och inga företag lär börja produktionen om man är osäker på försäljning.
– Vi har en marknadsekonomi och är det för stor osäkerhet om uppköp då kommer företagen inte att producera något vaccin, konstaterar Annika Linde.
I efterdyningarna av den här erfarenheten kommer troligen diskussionen om en egen vaccinfabrik i Sverige att dyka upp igen. I alla fall om Björn Olsen får ett ord med.
Han driver frågan om en inhemsk produktion för att därmed ha kontroll.
– Den här gången fick vi en liten varning som visar hur snabbt det kan gå.
Björn Olsen förespråkar en hel- eller halvstatlig variant som tillhör krisberedskapen. Det här kan inte ligga på marknadskrafterna menar han och pekar på antibiotikaresistensen.
– Där kan vi tala om en långsam pandemi. Vi har helt släppt framställningen av antibiotika till marknadskrafterna och det håller på att gå käpprakt åt skogen.
– Dessutom; om det blir en elak rackare och vi lyckas plocka fram nog med vaccin i tid kan vi faktiskt bistå andra som inte är lika välbesuttna som oss.
Anders Tegnell på Socialstyrelsen håller inte med.
– Jag tycker nog att de erfarenheter vi nu gjort talar mer för att vi behöver en stor, stark professionell aktör snarare än en relativt sett liten svensk fabrik.
Flera företag, påpekar han, hade problem att tillverka vaccin och det var GSK och Novartis som var först ute på banan och Anders Tegnell har svårt att se hur en statlig, liten tillverkare skulle ha klarat det bättre.
Den fördröjning som blev på grund av ommärkning och »strulet« med att företaget inte lyckades ge besked om hur mycket man kunde leverera ut när massvaccinationen började berodde på den ryckighet som är inneboende i en biologisk process, menar Anders Tegnell.
Många som Läkemedelsvärlden talat med beskriver A(H1N1)-pandemin som en viktig lärpenning som enskilda länder nu har möjlighet att dra lärdomar av.
– Om man inte ska var hyperkritisk skulle jag säga att det var en kalasbra uppvisning av svensk pandemiberedskap. Och sen var det bra att det inte var ett så djävligt virus den här gången och att inte så många behövde dö, sammanfattar Fredrik Elgh, virolog som leder ett forskningsprojekt vid Umeå universitet om pandemier som tidigare drabbat oss.
Det han kritiserar är medieuppbådet som skapade en skrämselhicka som inte stod i proportion till influensans allvarlighet.
– Det är möjligen en pedagogisk problematik; de i och för sig små intervjuundersökningar vi gjort tyder samstämmigt på att människor tycker att det blev alldeles för överdrivet.
Och nu börjar som sagt utvärderingsfasen. På Socialstyrelsen pågår ett insamlingsarbete för att se hur olika landstings strategier lyckades. En del valde att upprätta speciella vaccinationsställen andra vaccinerade på vårdcentralerna. Vilka lyckades vaccinera flest, vilka grupper vaccinerades, vilka var svårare att nå? Och hur ska nästa garantiavtal, om vi ska ha det, se ut?
I praktiken befinner vi oss nu i ett »avtalslöst tillstånd« eftersom de avtal Sverige och andra länder haft med företag nu utlösts. Men eftersom A(H1N1) fortfarande är ett extremt dominerande virus ska det mycket till för att ett nytt virus skulle slå sig in, det är experterna ense om.
– Så kan man någon gång tala om att det är liten sannolikhet för en ny pandemi är det nu under en pågående, säger Anders Tegnell.
För ännu är ingen beredd att ropa faran över vad gäller A(H1N1). Viruset kan komma tillbaka i höst och kanske med förnyad styrka. Innan WHO blåser av faran vill man se hur influensan utvecklas i Australien och Nya Zeeland under deras kalla period som infaller i sommar.
Smittskyddsinstitutet ska nu göra en studie för att kontrollera immuniteten i den svenska befolkningen. Liknande studier ska göras i flera europeiska länder, samordnat av den europeiska smittskyddsmyndigheten ECDC.
Mellan 60 och 70 procent av svenskarna är idag vaccinerade. Om viruset blossar upp igen i höst bör det alltså finnas ett relativt bra skydd i befolkningen, förutsatt att vaccinet håller vad det lovat.
Gör det inte det finns beredskapslagret både för påfyllnad och för att vaccinera de som inte hörsammade kallelsen förra gången. Vad man däremot inte kommer att se är hur många som är immuna därför att de vaccinerat sig och vilka som är immuna därför att de varit sjuka. Det hade varit intressant eftersom vaccineringen kom igång relativt sent. Däremot pågår mindre studier för att se hur många som insjuknat trots att de vaccinerat sig.
Smittskyddsinstitutet ska också titta på antalet sjukhusvårdade. Men det kan bli svårt att få fram data på hur många av dem som behövt intensivvård och vård i mekanisk lunga. En registersamkörning ger bara svar på hur många som legat inne på sjukhus, inte vilken vård de krävt.
– Men vi hoppas att vi ska få några landsting att sätta sig och plocka fram journalerna, säger Annika Linde.
Och Socialstyrelsen och landstingen liksom regeringen grubblar förstås nu på hur man ska försäkra sig om vaccin nästa gång en pandemi bryter ut. Och hur eller om avtalet ska vara kopplat till WHO:s bedömningar. Genom att göra internationella jämförelser hoppas man också få svar på vad massvaccination betytt, jämförelser kommer att göras med bland annat Storbritannien där omkring 30-40 procent av befolkningen vaccinerats.
WHO har tillsatt en grupp med oberoende experter som ska utreda hur pandemin hanterats. Deras expertgrupp för epidemier, SAGE, ska under våren också analysera data och komma fram till nya rekommendationer om hur de tycker man ska göra med influensavaccineringen framöver. Frågan där är om vaccinerna mot A(H1N1) ska in i den allmänna vaccineringen mot säsongsinfluensan nästa år eller inte.
Ett år efter pandemin som hela världen förberett sig för är frågorna minst lika många som innan.
