Innan det kommer läkemedel som påverkar bildningen av beta-amyloid, vars ackumulering i hjärnan anses vara en viktig orsak till Alzheimers sjukdom, så kan man förbättra behandlingen med symtomlindrande läkemedel och även testa olika tilläggsfaktorer.
? Jag tror att vi ska vara kvar där när det handlar om att ge dagens patienter och anhöriga förhoppningar om behandling, säger professor Bengt Winblad vid geriatriskt centrum, Huddinge sjukhus.
Statiner kan påverka
Det har kommit mycket överraskande resultat om sambandet med kolesterolsänkning. Förra året publicerades två observationsstudier som visade att patienter som på grund av hyperlipidemi behandlats med statiner hade upp till 70 procents lägre förekomst av demens jämfört med den övriga populationen. Tidigare forskning har visat att bildningen av beta-amyloid hämmas då kolesterolhalten i hippocampus reduceras genom att hämma kolesterolsyntesen med en statin.
Pfizer och US Institute for the Study of Aging stöder en klinisk studie som ska utvärdera atorvastatin i behandling av mild Alzheimers sjukdom. Det är den första studien som primärt testar om statiner kan påverka sjukdomen.
Östrogen kan skydda
Flera studier har funnit att kvinnor som behandlats med östrogen har mindre risk att utveckla Alzheimers sjukdom än andra kvinnor. Men det har också kommit studier som var negativa.
? Studierna som visade att östrogen har en skyddande effekt baseras på tvärsnittsstudier, vilket kan betyda att det är en grupp kvinnor som är mer välutbildade, äter bättre och joggar. När man sedan går över i kliniska prövningar blir man ofta besviken, säger Bengt Winblad.
Nu har det startat stora studier i USA med 10000 kvinnor som ska pågå över fem år för att undersöka östrogenets skyddande effekt. De ska också ge svar på den preventiva effekten när man börjar behandla tidigt.
Lokal inflammation i hjärnan verkar bidra till destruktion av nervceller och därför har man antagit att antiinflammatoriska läkemedel kan vara användbara. Ett annat antagande är att alzheimerpatienter överproducerar fria radikaler i hjärnan som skulle förstöra nervcellerna. Ett stort antal studier pågår för att ta reda på om dessa olika angreppssätt kan förbättra sjukdomen eller minska risken att få den.
Behandla delkomponenterna
Dagens alzheimerläkemedel, som hämmar nedbrytningen av acetykolinesteras, verkar på hjärnans neurotransmittorer. På den nivån kommer man också att vara kvar under de kommande fem till tio åren innan mer avancerade läkemedel som verkar på proteiner och enzym kommer.
? Nästa steg blir att kombinera dagens läkemedel med något nedbrytningshämmnade läkemedel som MAO-hämmare eller något som verkar på glutamatsystemet. Det har nyligen kommit studier på en NMDA- antagonist vid mer avancerad demens som verkar lovande, säger Bengt Winblad.
Det finns många delkomponenter i sjukdomen som kan behandlas.
? Att vara dement innerbär en så komplex symtombild, ofta med depressiva inslag eller beteendestörningar. Vi har börjat få antidepressiva läkemedel och neuroleptika med mindre biverkningar. Det kan vara en hjälp i mer avancerat stadium av sjukdomen eftersom de psykiska symtomen är besvärande både för anhöriga och vårdpersonal, säger Bengt Winblad.
Byte kan ge bättre effekt
De tre existerande läkemedlen, donepezil, rivastigmin och galantamin, hör till samma klass av läkemedel och är i stort likvärdiga. De angriper inte den underliggande orsaken till sjukdomen utan reducerar nedbrytningen av acetylkolin och förlänger verkan av neurotransmittorn.
Hittills finns inga välgjorda jämförande studier mellan de tre läkemedlen i klassen. Galantamin är det senast godkända och skiljer sig från de andra genom att även stimulera nikotinreceptorer i hjärnan. Enligt Läkemedelsverkets bedömning tillför inte galantamin något nytt i förhållande till de tidigare medlen.
? De har lite olika profil och ger lite olika biverkningar. Man kan se att vissa patienter reagerar bättre på ett av läkemedlen än på andra och därför kan man ibland få bättre effekt genom att byta preparat, säger Bengt Winblad.
Idag förskrivs donepezil till tre av fyra patienter i Sverige, rivastigmin till 15?20 procent och galantamin till de resterande men deras andel ökar något.
Första generationens läkemedel
? Det har varit mycket debatt om kostnader och all nyregistrering av alzheimerläkemedel ifrågasätts. Men acetylkolinesterashämmarna är bara första generationens läkemedel vid Alzheimers sjukdom. På exempelvis hjärtsvikt är vi troligen framme vid femtionde generationens läkemedel. Det är också en form av fördröjande, livsuppehållande behandling men ifrågasätts inte på samma sätt, säger Bengt Winblad.
Han menar att de som är tveksamma till behandlingen bara är det av kostnadsskäl och att det inte är någon tvekan om att studierna visar att de har effekt. Det är visserligen inga dramatiska förändringar, men kan innebära viktiga förbättringar för den enskilde patienten ? att man klarar av fler små vardagliga sysslor och kan tänka och vara med på ett annat sätt.
Demensvården måste lösas
För att hälso- och sjukvårdens resurser ska räcka måste man hitta lösningar för demensvården, hävdar Bengt Winblad. Kan man förlänga boendet hemma för varje dement med ett år så innebär det enorma vinster.
I Sverige står cirka 25000 patienter på behandling med acetylkolinesterashämmare. Man räknar med att det finns 75-80000 patienter som har sjukdomen, men av dessa är en del så gravt dementa att det inte är aktuellt med behandling.
Under de senaste åren har kunskapen om sjukdomen ökat och man kan se ett ökat intresse, säger Bengt Winblad. Man har också blivit bättre på att diagnosticera sjukdomen.
? I och med att man utreder mer, finns det naturligtvis bättre förutsättningar att få en rätt diagnos. Där kan man nog säga att de nordiska länderna är bättre än övriga Europa. I primärvården finns inte alltid intresset, men kunskaperna börjar sippra igenom och det behöver inte vara sämre ute i glesbygden. Alla har rätt att få behandling och man kan alltid gå till en annan läkare om man inte är nöjd.
Japansk storsatsning till Huddinge
I Japan satsar man mycket på forskning kring demens. Sumitomo är ett japanskt läkemedelsföretag som nyligen inledde ett samarbete med Huddinge sjukhus och Novum ? en stor framgång för Bengt Winblad. Satsningen innebär en investering på 75 miljoner kr med mål att hitta ett läkemedel som botar Alzheimer.
? Att de i hård konkurrens med andra centra i världen valde oss beror nog på att de såg oss som mest kompletta. Vi har både epidemiologin, kliniken, vården, men också bra basalt kunnande med djurmodeller, cellmodeller och genetisk forskning. Den japanska satsningen har naturligtvis säkrat mycket av vår laborativa forskning, säger Bengt Winblad.
Sumitomo satsar dels på den genetiska forskningen där man ska arbeta vidare på att försöka isolera en cellmutation som leder till sjukdomen. För några år sedan kunde Lars Lannfelt i en svensk familj med ärftlig Alzheimers sjukdom identifiera en mutation på kromosom 21.
En annan bit är forskning kring hur man kan hindra beta-amyloiden att bildas. Samarbetet med Sumitomo är mycket lärorikt, konstaterar Bengt Winblad.
? Vi har till exempel lärt oss att ta patent. Vi har varit dåliga på att sätta mynt på vår forskning och här får vi nu hjälp av Sumitomo med de bitarna.
Bengt Winblad delar sin tid mellan Huddinge sjukhus och Äldrecentrum där man har följt alla äldre på Kungsholmen i 12 år. Tillsammans utgör de båda delarna ett av de största centra för Alzheimerforskning i världen.
? För mig har mycket av arbetet gällt att hitta finansiering. Nu får jag tre nya professurer på Äldrecentrum, en i epidemiologi, en i åldrandepsykologi och en med social inriktning. Där kommer också farmakoepidemiologin att vara en bit. Jag tycker det är viktigt att stärka läkemedelsepidemiologin bland äldre.
Bengt Winblad har också organiserat sju världskongresser om Alzheimers sjukdom, den åttonde äger rum i Stockholm i juli nästa år.