En förälder kom en dag i somras till ett apotek i Göteborg för att hämta ut medicin till sitt barn. Barnet hade urinvägsinfektion och en läkare på en jourmottagning hade skrivit ut Furadantin 5 mg. Den tablettstyrkan var dock för tillfället restnoterad hos tillverkaren. Detta satte i gång en händelsekedja som ledde fram till att barnet fick en dos som var nästan dubbelt så hög som den skulle ha varit.
Efter en lex Maria-anmälan från det inblandade apoteket har händelsen utretts av Inspektion för vård och omsorg, Ivo. Av utredningen framgår det att farmaceuten ringde till den förskrivande läkaren när det stod klart att 5 mg-styrkan var restnoterad. Det som fanns att tillgå var 50 mg-tabletter. I sin händelseanalys skriver apoteket att läkaren borde ha skrivit ett nytt recept i detta läge. Men det gjordes inte. I stället kom läkaren och farmaceuten muntligen överens om att förskrivningen skulle ändras.
Läkaren angav en ny dosering som skulle vara anpassad till den högre tablettstyrkan. Ingen vet om det var läkaren som räknade fel och därmed sade fel till farmaceuten, eller om farmaceuten hörde fel. Det går inte att kontrollera i efterhand eftersom läkaren aldrig journalförde telefonsamtalet och receptändringen.
Nästa miss var att farmaceuten inte kontrollerade att den nya doseringen verkade rimlig till ett litet barn, något som apoteket understryker att det alltid är extra viktigt att göra just när det gäller barn.
Resultatet blev att barnet vid två tillfällen fick den för höga dosen. När barnet även den andra gången reagerade med kräkningar och huvudvärk, kollade föräldern upp doseringen och insåg att den var för hög. Föräldern kontaktade Giftinformationscentralen som gav rådet att direkt ta barnet till sjukhus. Det hela slutade väl, barnet blev bra igen utan sjukhusbesök och fick inga bestående men.
Det aktuella apoteket har efter det inträffade förbättrat sina rutiner och genomfört personalutbildning för att förebygga upprepningar. Ivo anser att apoteket uppfyllt sitt ansvar och avslutar ärendet utan vidare åtgärder.
