Bristerna i läkemedelshanteringen uppstod när en sjuksköterska delegerade uppgiften att ge barnet läkemedel till dennes personliga assistenter. Delegeringen utfördes efter att assistenterna genomfört ett webbaserat prov som inte gav inte tillräcklig kunskap och förståelse om avvikande medicinering kunde får för konsekvenser.
Enligt en lex Maria-anmälan har barnet vid flera tillfällen fått doser som kunde ha varit dödliga om inte föräldrarna ingripit. Enligt tidningen Vårdfokus är Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor kritisk till hur delegeringen gått till.
I det aktuella fallet har flera åtgärder vidtagits för att hindra liknande brister. Personalen har fått utbildning i avvikelsehantering och delegerande sjuksköterskor kommer framöver inte att delegera enbart via telefon eller webbprov.
