Nyligen avslog EMEA:s vetenskapliga råd CHMP Pfizers läke-medel Lyrica (pregabalin) för behandling av fibromyalgi. Det är i USA och Europa godkänt för neuropatisk smärta, epilepsi och generaliserat ångestsyndrom samt i USA även för fibromyalgi.
Året innan fick ett annat läkemedel, Cymbalta (duloxetin), också nej av EMEA för diagnosen. I början av året godkändes dessutom ett tredje läkemedel, Savella (milnacipran), för fibromyalgi i USA. Även Cymbalta är godkänt i EU för andra indikationer, men inte Savella.
Eva Kosek, som är docent vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska institutet i Stockholm, tror att den här skillnaden i bedömning kan bero på att fibromyalgi är en mer accepterad diagnos i USA.
– EMEA har representanter från varje land som röstar och där tror jag att det spelar större roll än i FDA hur mycket man kan om fibromyalgi. De två läkemedel som fått nej av EMEA är godkända för behandling av neuropatisk smärta, och jag kan inte se att data för neuropatisk smärta är så avgörande mycket bättre än de för fibromyalgi.
EMEA:s motivering till avslaget för Lyrica var att studierna inte visade tillräckligt tydlig effekt vid fibromyalgi. Till grund för ansökan ligger fem olika studier på drygt 3 000 patienter. Pfizer vill ännu inte ge besked om man kommer att gå vidare med ansökan för Lyrica i Europa.
Motiveringen var samma för det andra läkemedlet som avslogs, Cymbalta.
Avslagen kommer i Sverige främst att få konsekvenser för de patienter som behandlas i primärvården. Eftersom läkarna har rätt att förskriva oavsett indikation används Lyrica redan idag för vissa utvalda fibromyalgipatienter inom specialistvården.
– Dessutom har patienter med diagnosen fibromyalgi ofta andra tillstånd som generaliserad ångest och depression, säger professor Clas Mannheimer, chef för multidisciplinärt smärtcentrum på Östra sjukhuset i Göteborg.
Eva Kosek menar att det kan vara något mer problematiskt om läkemedlet har prövats och fått nej än om företaget aldrig har ansökt om indikationen. Hon tror dock inte att det kommer att spela lika stor roll i Sverige som i andra länder. I exempelvis Tyskland finns det olika sanktioner mot läkare som skriver ut läkemedel på icke godkända indikationer.
– Mina tyska kolleger förskriver då läkemedlen under en annan diagnos och i statistiken kommer dessa patienter att ha depression eller ångest. Det innebär att det inte kommer att finnas någon fibromyalgi i Tyskland. Därmed osynliggörs problemet och börjar uppträda förklätt till någonting annat.
Här i Sverige leder det även till andra negativa aspekter menar hon.
Eftersom landstingsbudgeten för vidareutbildning av läkare är liten har man till stor del förlitat sig på företagen när det gäller information om nya läkemedel samt om diagnosen i sig. För neuropatisk smärta finns ett väl utvecklat informationsprogram vilket inte kommer att kunna tas fram för fibromyalgi.
– Det är allvarligt eftersom kunskaperna är dåliga på många håll. Det som är ännu allvarligare är att brist på information kan öka risken för att läkemedlen förskrivs okontrollerat på ganska lösa boliner. Mycket av det man vill uppnå med information är att rätt patient ska få rätt läkemedel vid rätt tillfälle och i rätt dosering. Men om kunskapen är dålig så finns en större risk, och det ser jag redan idag, att läkemedlen förskrivs lite väl frikostigt och i felaktiga doser.
Erfarenheter av läkemedelsbehandling vid fibromyalgi har visat att de flesta vanliga smärtstillande medel fungerar dåligt. De läkemedel som har använts mest är antidepressiva medel och hittills har tricykliska antidepressiva som Tryptizol eller Sensaval varit vanliga. Men både SSRI och i ännu högre grad SNRI har i vetenskapliga studier visat effekt liksom läkemedel mot epilepsi.
I början av året publicerades en granskning av studier på antidepressiva läkemedel som även används vid fibromyalgi. Totalt ingick 18 kliniska studier på tricykliska antidepressiva TCA, selektiva serotonin återupptagshämmare SSRI, mono-aminoxidas hämmare MOA och serotonin- och noradrenalin-återupptagshämmare SNRI.
Resultatet visade att alla fyra klasserna hade en smärtlindrande effekt, men SSRI-preparaten och läkemedel inom MAO-gruppen påverkade inte trötthet eller sömnstörningar. Den visade också att följsamheten var bättre för SNRI-läkemedlen än med TCA som har mer uttalade biverkningar. Det kan vara extra viktigt vid behandling av fibromyalgi, påpekar Clas Mannheimer.
– Min kliniska erfarenhet är att patienter med fibromyalgi tål biverkningar sämre vilket gör att äldre antidepressiva kan vara mindre lämpliga.
Mycket av det som styr upplevelsen av smärta är hittills okänt. För att ta reda på mer om hjärnans reaktion på smärta har Eva Kosek tillsammans med professor Martin Ingvar bland annat gjort en studie på milnacipran. Där kunde de se att patienter som svarade bra på behandling med läkemedlet inte skiljer sig från de som inte fick någon effekt när det gäller psykologiska faktorer. Det enda som påverkade var hur länge man har haft smärta och ju kortare tid man har haft ont desto bättre effekt fick man.
Forskningen visade också att de som svarade på milnacipran fick en minskad smärtkänslighet för tryck.
– Det kan låta självklart men det är det inte alls. Det talar för att läkemedlet har en rent smärtlindrande effekt genom att blockera smärtsignalerna eller deras bearbetning i hjärnan, säger Eva Kosek.
Liksom andra experter betonar Eva Kosek och Clas Mannheimer vikten av att patienter med fibromyalgi tas om hand av multiprofessionella smärtteam och att läkemedelsbehandlingen ska ses som ett komplement till annan behandling som fysisk träning och kognitiv beteendeterapi.
– Dessa patienter har tappat mycket av sin basala hälsa. Man har ofta mist förmågan att pendla mellan aktivitet och vila på ett naturligt sätt, säger Clas Mannheimer.
Han tycker att det är viktigt att mäta patientens upplevelse av livskvalitet som man kan göra via så kallade hälsorelaterade livskvalitetsformulär. Patienter med fibromyalgi och så kallad whiplashskada förefaller ha mest nedsatt livskvalitet av de långvariga smärttillstånden.
– Orsaken kan vara att vissa smärtdiagnoser har lägre status i patientens sociala nätverk och vid kontakt med myndigheter och vård, säger han.
