Att sätta prislapp på ett människoliv

Även om kostnaderna
för de nya cancerläkemedlen knappt börjat synas i budgetar och statistik ännu
så är de påtagliga i cancervårdens vardag.
? Ja absolut, jag tror att varje onkolog känner av det här
på något sätt. Det kommer hela tiden nya läkemedel men vi får knappt någon
utökad budget. Resultatet är att vi inte ger de läkemedel som vi är
rekommenderade att göra, säger Mef Nilbert, professor och överläkare på
onkologen i Lund.

Som exempel nämner hon behandling med Avastin (bevacizumab)
mot koloncancer. Läkemedlet är godkänt för första linjens behandling vid spridd
tarmcancer.
? Men det ger vi bara till en liten del av patienterna idag,
säger Mef Nilbert.
Frustrationen är tydlig.
? Jag ser att klinikbudgeten inte räcker och det förstår
jag. Men när jag försöker tänka ett steg längre så förstår jag inte längre. Jag
kan egentligen inte förstå varför vi inte får mer pengar, säger Mef Nilbert.

Frågan om de nya dyra cancerläkemedlen bubblar i hela
västvärlden just nu. I Sverige är cancerläkemedel en av de läkemedelsgrupper
där kostnaderna ökat mest de senaste åren. Men pengarna i sig är inte det
största problemet.

Grundproblematiken är att läkemedlen inte botar, utan
förlänger liv med i snitt ett par månader. För patienterna är de extra
månaderna självklart ovärderliga, men i sjukvårdens budgetar ställs kostnaderna
mot andra kroniskt sjuka patientgrupper som till exempel reumatiker. Enligt
hälsoekonomen Ulf Persson, vd på Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi,
IHE, håller sjukvården sakta på att vakna upp till ett obehagligt
ställningstagande.
? Klinikcheferna på onkologimottagningarna har haft halv
tillåtelse att år efter år dra över sin budget och så har man löst frågan genom
att smygande ta pengar från andra verksamheter. Men nu börjar kostnaderna bli
så stora att det inte går längre, och då vet man inte hur man ska göra för att
kunna fatta besluten kring hur mycket den här vården får kosta, säger Ulf Persson.

För hälsoekonomerna däremot, finns sedan länge ett verktyg.
De räknar ut kostnaden per QALY, Quality Adjusted Life Year, eller
kvalitetsjusterat levnadsår. QALY innebär att man inte enbart tar hänsyn till
hur lång tid ett läkemedel ökar överlevnaden utan också hur god livskvalitén är
under tiden.
? Det är inte ett bra mått, men det är det bästa vi har,
säger Ulf Persson.
? För ett par år sedan var det helt tabu att prata QALY i
sjukvården, men nu är det på var mans läppar.

Hur mycket man ska använda sig av QALY i beslutsfattandet är
en omstridd fråga. I England har NICE, som utvärderar läkemedel, slagit fast
att det ska finnas starka skäl att kalla ett läkemedel kostnadseffektivt om ett
QALY kostar mer än 30 000 pund, vilket motsvarar cirka 400 000 kronor. I
Sverige anser Socialstyrelsen att kostnaden per QALY är hög om den överskrider
500 000 kronor, men något exakt värde för vad ett QALY får kosta har man inte
bestämt.
? Debatten idag är väldigt frustrerande. Om nu
Socialstyrelsen satt 500 000 kronor som en gräns för vad de tycker är ett rimligt
pris så måste de våga säga det. Nu är det som om ett spöke styr det här, säger
Mef Nilbert.

Enligt henne skulle verksamheten på onkologikliniken
underlättas om beslutsfattandet var tydligare.
? Om man bestämt att ett läkemedel kostar för mycket per
QALY skulle jag kunna säga det till patienten. Idag är det istället tyvärr så
att det ibland blir de patienter som ligger på mest som får behandlingen.  

Men att sätta en entydig gräns för kostnad per QALY är inte
aktuellt enligt Torbjörn Malm på Socialstyrelsen.
? I våra bedömningar vill vi också ta hänsyn till sjukdomens
svårighetsgrad. Om svårighetsgraden är högre kan man vara beredd att ta en
högre kostnad. Alla som medverkat i vårt arbete är överens om att det inte
enbart går att räkna fram prioriteringsordningen. Dessutom finns det väldigt få
tillförlitliga kalkyler av QALY, säger han.
Kunskapsbristen som Torbjörn Malm hänvisar till beror
framförallt på att man inte ställt frågan tidigare menar Ulf Persson på IHE.

Eftersom det är först nu som man börjar resonera utifrån
QALY inom sjukvården så har man ingen som helst aning vad folk på gatan
egentligen tycker att ett QALY får kosta.
Här menar Ulf Persson att det finns mycket att lära av
trafikforskningen.
? Redan på 70-talet började man forska i hur mycket säkerhet
och räddade liv i trafiken kostar och så jämförde man med vad folk tycker att
det ska få kosta. Vården ligger 25 år efter på den punkten, säger han.

Att ta reda på vad folk egentligen vill betala för ett par
extra månader i livet är alltså möjligt enligt Ulf Persson.
? Trafikforskarna analyserade hur mycket pengar människor
spenderade på olika egna säkerhetslösningar i bilar och försäkringar. Sedan
skalade de upp de siffrorna till en nationell nivå och på så sätt kan man få en
uppfattning av hur högt människor värderar säkerhet.

När det gäller sjukvård är det inte lika enkelt, men det går
ändå att värdera människors betalningsvilja. Forskning av det slaget pågår
framförallt internationellt, men även här i Sverige.
? Vi har här i Lund gjort en första pilotstudie där vi
ställde 150 människor inför olika val liknande dem i sjukvården. Vi måste helt
enkelt börja fråga folk vad de tycker att vi i Sverige ska betala för ett extra
levnadsår, säger Ulf Persson.

Men problemet med de skenande kostnaderna för
cancerläkemedel angrips också från ett annat håll. Många av läkemedlen fungerar
idag bara på en del av patienterna, men ingen vet på förhand vilken patient som
kommer att bli hjälpt av vilket läkemedel. För att bättre kunna definiera
patientgruppen forskas det nu mycket för att hitta markörer som dels kan tala
om vilket läkemedel som lämpar sig bäst för en enskild patient, men också
tidigt kan analysera om patienten svarar på behandlingen.

Vid Uppsala universitet har Ola Söderberg tagit fram en ny
teknik som väckt mycket intresse internationellt. Tekniken, som kallas in situ
PLA, analyserar kommunikationen mellan olika protein.
? Tidigare tekniker tittar framförallt på hur mycket av en
viss receptor eller ett visst protein som finns i cellen, vår teknik är
istället inriktad på att analysera hur proteinerna binder till varandra. Det är
som om man ska analysera vad som händer på en fotbollsplan. Det är visserligen
intressant att se hur många spelare som finns i vardera laget, men det säger
betydligt mer om man kan se hur de interagerar med varandra, säger Ola
Söderberg.

Med den nya testmetoden går det alltså att undersöka om ett
läkemedel interagerar med sitt målprotein, med andra ord om patientens celler
kan förväntas svara på behandlingen. Företaget Olink har kommersialiserat
testet som kostar cirka hundra kronor per test, och Ola Söderberg har stora
förhoppningar.
? Vi hoppas nu att kliniskt verksamma läkare ska börja
använda det här så att vi snabbt kan börja bygga upp en databas om vilka
interaktioner som sker mellan olika läkemedel och tumörtyper.

Även inom industrin börjar det här forskningsområdet sprida
sig. Bristol-Myers Squibb har sedan ett par år tillbaka ett samarbete med
Karolinska institutet inom onkologisk farmakogenomik. Företagets medicinska
chef  Thomas Linné säger att det är
möjliga förbättringar för patienten som framförallt driver forskningen, men att
det även finns rent företagsekonomiska incitament.
? Värdet av ett läkemedel avgörs ju av balansen mellan
preparatets effekt och dess biverkningar. Om vi kan få fram vilka patienter som
svarar bättre på vår behandling så ökar det värdet på våra produkter, säger
han.

Och forskningen välkomnas ute på klinikerna.
? Om vi bättre kan välja vilket av de här nya dyra
läkemedlen som är bäst för varje patient så kommer  det vara värt oerhört mycket. Dels för
patienten som slipper jobbiga behandlingar i onödan, men också för ekonomin
eftersom man kommer att kunna använda pengarna mer effektivt, säger Mef
Nilbert.